慢性便秘患者中医辨证治疗观察

北京中医药大学东直门医院（100700）于丽

便秘既是可见于其他疾病伴发的一个症状，又可以是单独的一个病症，病程超过6个月以上者为慢性便秘（Chronic constipation,CC）。

1 基本资料

108例研究对象基本资料见附表。慢性便秘严重影响患者的生活质量，108例患者中，女性为主，发病年龄以中老年为主，男女比例1∶2.38，这与女性生理结构，如直肠阴道隔，以及女性患者经历孕产等因素有关，因此女性较男性更易发生便秘。从年龄的分布可以体现出便秘发病率随年龄的增加而升高，中老年患者占整个便秘群体的81.48%，可见年龄是便秘发病率的重要因素。

2 病因病机

自秦汉起至明清时期，各医家对便秘的认识日渐完善，历代医家对便秘病因病机的认识已十分丰富。秦汉时期，《内经》中提出导致便秘的病因主要有寒、热、湿、邪。《内经》认为，便秘与大肠、脾、胃、肾、肝、小肠密切相关。中焦脾胃气机以下为顺，若气机上逆，致糟粕停留，大便秘结。张仲景《金匮要略》认为胃热过度，制约脾之传输津液功能，致使肠道津液损耗，肠道干涩失润，引起便秘。“肾恶燥”，燥伤肾水，津液亏虚，则小便少，大便干，排出不畅。《灵枢·杂病》提出肝经病变可导致便秘，膀胱之热移小肠，热结肠道，亦可致“鬲肠不便”，大便干燥难排。古代文献中的“脾约”、“燥结”、“秘结”等均指便秘。

2.1 病因 便秘主要由于大肠蠕动功能失调，粪便在肠道内滞留过久，水分被过度吸收后粪便过于干燥、坚硬所致。108位慢性便秘患者病程较长，发生的病因多种多样，主要有以下几个方面。

2.1.1 不良生活习惯 进食过少或所进食物缺乏粗纤维和水分，对结肠运动的刺激减少，影响肠蠕动，造成便秘。饮食辛辣刺激性食物及饮酒过多，助火伤津，使肠道内津液缺乏而生便秘，又称为热秘；恣食生冷食物积结胃肠，寒凝气滞，肠道传送无力，大便排出艰难，为冷秘。久坐不活动，辅助排便的肠肌收缩力下降，造成结肠便秘。或经常未按时排便使积粪在肠道内时间过久，粪便中所含水分被吸收而变得干燥，排出困难。

2.1.2 心理障碍及精神紧张 108位患者中，32位有明显焦虑、抑郁、偏执、强迫等症状。患者因情志失和、忧愁思虑过度，致气机郁滞，大肠传导失职，糟粕内停，而成秘结，大便难以排出，又称为气秘。林征等[1]对功能性便秘，与社会、心理、行为状况调查结果显示，长期抑郁、焦虑、精神紧张等因素可影响排便机制中的神经反射，使分布在肠壁上的副交感神经作用减弱，肠道腺体分泌功能降低，引起功能性便秘。

2.1.3 消化道及肠道疾病 肠炎、痢疾等疾病，在恢复期肠黏膜敏感性减弱，腹泻后容易引起便秘。肠道狭窄，可阻碍肠内容物推进，造成便秘。结肠神经、肌肉发生病变，致排便反射障碍或肠壁平滑肌痉挛，影响排便动力，引发便秘。肛门、直肠疾病，如痔疮、肛裂、肛周脓肿、肛瘘等，患者因疼痛惧怕排便，有意识地隐忍便意，从而导致便秘。肛门、直肠病变，如直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚等，引起出口梗阻性便秘。

附表 患者基本资料

2.1.4 其他疾病及因素 长期慢性消耗性疾病、长期卧床、年老体衰、肥胖妊娠、妇女多产后未能充分休息等，分别致营养不良、排便肛肌无力，胃肠功能减弱、结肠反射变慢，腹腔及盆腔肌肉乏力、肛门内外括约肌松弛、大肠皮层无足够产生排便反射的感觉冲动，体内分泌大量孕激素引起胃肠道肌张力减弱、肠蠕动减慢，产后亡血伤津、肠道失润、气虚无力推送大便及提肛肌衰弱无力排便，均可导致便秘，又称为虚秘。时间久、治疗不及时，形成慢性便秘。

2.1.5 药物因素 铝抗酸剂、铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂、抗组胺药等。

2.1.6 依赖服用泻剂及灌肠 经常服用强泻剂及灌肠等，形成依赖，造成直肠反射敏感性下降，肠功能紊乱。引起泻药性便秘或直肠性便秘。

2.2 病机 总结从古至今的便秘病因，大致有：饮食伤、情志伤、病后产后体质虚、年老体衰、外邪侵犯等，这些内因、外因使人体胃肠积热，气机阻滞，阴寒积滞，气血阴阳不足导致大肠传导功能失常。导致便秘有以下几方面：偏嗜肥甘厚腻辛辣刺激性食品，损伤脾胃，气滞肠壅，化热伤津，大便干结；恣食生冷，致阴寒凝滞，胃肠传导失司，造成便秘。忧愁思虑过度，情志刺激超出个体正常反应能力，造成阴阳失调，气机逆乱，气血运行受损，影响脏腑生理功能，肠失濡养，糟粕内停。病后体弱，年老体衰，导致气血津液亏虚，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，造成推动无力及肠道失去濡润，发生便秘。外感热邪，邪热入里，致肠胃燥热，耗伤津液，引起大便干燥；外感寒邪，致阴寒内盛，凝滞肠胃而成冷秘，津液不通，大肠气机郁滞，通降不利，引起便秘。

108位慢性便秘患者分别有阴虚津亏、脾虚气陷、气阴两虚、脾胃气虚、血虚肠燥、气机凝滞、气血两虚、肺脾气虚、脾肾阳虚。主要包括：阴虚、阳虚、气虚、血虚。慢性便秘患者病机以本虚为主，病位在大肠，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑有关。以补脾益气、益气养阴、养血补血、行气导滞为主治疗慢性便秘。

3 辨证论治

3.1 古代医家辨证治疗便秘 中医治病是运用八纲辨证、脏腑辨证、气血津液、六经辨证，结合病因、病机进行分析，对症治疗。张仲景治疗慢性便秘是根据寒、热、虚、实不通的病机，开创了苦寒峻下、温里泻下、养阴润下、理气通下治法，为后世医家确立了治疗便秘的基本原则。孙思邈在《备急千金要方》[2]中，以温脾汤治疗脾胃虚寒、积滞内阻而导致的冷机便秘。《严氏济生方》[3]将便秘分成五秘，提出以润治燥，以滑治涩，以通治秘，以温利治寒。张景岳首创济川煎方，此方主温肾益精以润肠通便，适用于肾虚而大便秘结者，至今仍为临床广泛应用。古代医家在辨证施治，予内服药物治疗之外，还有外用方法，张仲景首创了肛门栓药润滑助便法，晋代葛洪发明了灌肠术。

3.2 现代中医治疗便秘

3.2.1 内治法 路志正[4]教授认为便秘根本原因在于脾胃，总结出以调理脾胃为核心治疗便秘六法：健脾和胃法，健脾祛湿法，健脾益气养血法，温中健脾法，疏肝健脾法，芳化湿浊法，治疗慢性便秘收效甚显。

3.2.2 中成药治疗便秘 根据临床症状进行辨证，口服合适的中成药物润肠通便。如虚证便秘可用五仁丸；气虚型便秘可用补中益气丸；血虚型便秘可用归脾丸；气血两虚型便秘可用人参归脾丸；阴虚型便秘可用六味地黄丸；阳虚型便秘可用金匮肾气丸；气阴两虚型便秘需口服生脉饮。

3.2.3 中医特色治疗便秘：①针灸：针刺天枢、脾俞、胃俞、大肠俞、足三里等穴，刺激肠道蠕动。针灸可以起到双向调节的作用，通过刺激穴位激发机体的生理调节机制，使患者脏腑阴阳达到平衡，肠道肌肉肌群平衡，也就是说收缩肌群和舒张肌群协调，而达到治疗便秘的目的。②穴位按压：取神厥穴（肚脐窝处），手指按压2～3min，如有局部的麻、胀、或明显便意感时，继续按压30s后即可排便。每日2～3次。③穴位贴敷：通过药物对穴位的刺激，达到温经通络、行气活血、调节脏腑功能，从而达到扶正祛邪，治疗慢性便秘的目的。常取神厥、气海、大肠俞等穴，将药膏置于敷料中央，敷于所选穴位处，一般12小时更换一次。④耳穴压丸：取交感、直肠、大肠、肝、脾、皮质下、内分泌、三焦穴，将王不留行籽用0.6cm×0.6cm小方块胶布固定在穴位上，按压耳穴压丸处1～2min，每日2～3次，至耳廓有发红、酸胀感。每次用一侧耳廓，双侧交替使用，三日更换一次。

3.2.4 培养良好生活习惯 健康合理的膳食，积极适量的运动，定时排便的习惯，以及保持心情舒畅，有助于慢性便秘患者缓解症状。①调整饮食：适量增加饮水量及食物中粗纤维素的含量，每日饮水1500ml，多食蔬菜、瓜果、杂粮等富含粗纤维的食物，如芹菜、红薯、玉米等，从而促进肠蠕动，利于排便。②腹部按摩：取站姿，双手叠加自腹部右侧、上部、左侧、下部，顺结肠走行方向作环形按揉30～50次，刺激肠蠕动，帮助排便。③适当运动：腹肌的锻炼有利于刺激胃肠蠕动，还可以抑制结肠肌间神经元的退化，提高排便辅助肌肉的收缩力，促进排便。每日做提肛肌锻炼：在排便后或睡前，取平卧位、坐位、或站立位做深呼吸运动，有意识的向上提升肛门，然后放松，再收缩，每日2次，每次20下；练习恰当会有腹部及肛门温热的感觉，起到协调肛门括约肌的舒缩性，利于排便。④认知疗法：重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪。调整心理状态，保持乐观情绪，平时宜多听柔美的音乐，心胸豁达，养成养花、养鸟、养鱼等习惯陶冶情操，积极配合治疗，良好的心态有助于建立正常的排便反射。⑤培养良好的排便习惯：每天按时排便，让机体形成一个生物钟，到时间自然会有排便感觉，有便意应立即排便，抑制排便，会减弱排便反射。晨起及餐后结肠活动最为活跃，因此慢性便秘患者宜在早晨醒来和餐后排便为佳，每次时间不应超过5分钟。

4 结果

1 0 8位慢性便秘患者显效8 7人（80.56%），有效21人（19.44%），总有效率（100%）。

5 讨论

排便是一种多系统参与，受多种因素影响的复杂的生理过程。慢性便秘是一种病因多样、病程较长、病理机制较复杂的疾病，治疗上不能只注重局部症状，应从整体出发、审证求因，进行辨证治疗。治疗慢性便秘不拘泥于通便，而要善于寻找病因，消除病因，符合中医治病求本之原则，耐心调治才能药到病除。便秘患者多虚少实，虚实夹杂，中老年人群便秘发病率较高，治疗上标本兼治、重视脾胃、调和气血，突出中医“同病异治”的特点。108位慢性便秘患者经过临床治疗，病情稳定，症状改善较多，效果良好。