《伤寒杂病论》“阳气”实质探析

范继东，谷 松

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

“阳气”是医圣张仲景《伤寒杂病论》中的重要概念之一，书中多次引用“阳气”这一名词，正确理解“阳气”的内涵对仲景学术的研究至关重要。但由于《伤寒杂病论》成书至今已经1 800余年，其中很多名词术语的含义已经发生演变[1]，而且仲景作为经方的传承者，其学术思想传承自经方学派，而非医经学派。而后世医家对于“阳气”这一概念的解读，更多的是基于医经学派理论的著作《黄帝内经》，进而将其解释为阳热之气[2]。学者杨绍伊、钱超尘等强调了《伤寒杂病论》与《内经》理论体系的不同，不得以《内经》观点去阐释《伤寒杂病论》[3]。仲景书中的部分名词确实具有其独特含义，如“胃”包括胃与大肠、“膀胱”指代下焦、“脚”指小腿等[4]。由此可见，以现在所公认的概念以及《内经》中的观点去理解1 800年前的《伤寒杂病论》，很可能对仲景本意造成错误的解读。基于年代变化及学术流派的不同，笔者认为，应当从《伤寒杂病论》原文进行探究，才能阐明仲景“阳气”的本义。

1 胡希恕：“阳气是津液”

近代经方大家胡希恕对《伤寒杂病论》中的阳气的概念进行了重新解读，提出了“阳气是津液”的观点，引起了学术界的巨大反响。胡希恕认为“仲景书本与《内经》无关”，“阳气”在《伤寒杂病论》中有其特殊含义，指津液而言，而非阳热之气[5-6]。笔者对此观点表示赞同，但是《伤寒杂病论》中阳气与津液两个名词并存，两者的含义是否完全一致，并无区别？对此，笔者将《伤寒杂病论》中与阳气、津液的相关条文进行整理和分析，以进一步探讨《伤寒杂病论》中阳气与津液之间的联系。

2 阳气为表之津液

《伤寒杂病论》中“阳气”与“津液”共存，“亡阳”与“亡津液”并见，若二者含义完全相同，仲景没有必要用两个词来表达同一内容，反而易混淆后人眼目。笔者将两者相关原文进行对比研究，从两者损伤途经、损伤表现、虚证禁忌等异同，得出“阳气为表之津液”的结论。

2.1损伤途径不同——汗出伤阳与汗、吐、下、利伤津 《伤寒杂病论》中的阳气损伤，绝大多数为汗出过多所致。无论是误用发汗之法，或是病情自身原因导致的汗出过多，皆会导致阳气的虚衰。如《伤寒论》38条大青龙汤证，在其方后注中提出过服大青龙汤发汗，会导致“汗多亡阳”；《伤寒论》30条“证像阳旦，按法治之而增剧”，陶弘景《辅行诀》中“小阳旦汤”即为《伤寒论》“桂枝汤”，本条或许因其桂枝汤发热、汗出、恶风的类似症，而错将病证辨为桂枝汤证，而误用桂枝汤攻表，又加附子增其温散之功，使汗出伤阳[7]；《伤寒论》122条“此以发汗，令阳气微”，211条“发汗多，若重发汗者，亡其阳”，283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也”，皆明确提出了误汗、过汗会导致阳气的亡失。由上可见，仲景认为，汗出过多是阳气亡失的重要方式之一。经笔者统计，《伤寒杂病论》中，阳气损伤除《伤寒论》246条“胃气生热，其阳则绝”一处之外，皆由汗出导致。

《伤寒杂病论》中除了有汗出伤阳还有大量汗出伤津的记述，如“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥”“沉为在里，而反发其汗，津液越出”等，从以上条文可以看出汗出也是津液损伤的重要方式之一，因此有学者认为仲景所说的阳气即是津液[6]。甚至有学者认为阳气与津液两者没有差别，两者并见是因为《伤寒杂病论》原书已经亡佚，而经后人整理之后掺杂了《内经》理论的缘故[8]。

《伤寒杂病论》中，津液损伤的途径较多，汗、吐、下、利小便皆可导致津液外泄。《伤寒论》203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者……以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕”，213条“阳明病，其人多汗，以津液外出”，218条“沉为在里，而反发其汗，津液越出”，以上皆是误用汗法或病情本身汗出过多，造成津液从表而越；《金匮要略·水气病脉证治》“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”，提示小便过多亦可以造成津液损伤[9]。《伤寒论》233条“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭”，阳明里热迫津外泄，本有汗出，再用汗法，津液从表而伤，小便通利，更伤津液，故仲景言“津液内竭”；《伤寒论·辨不可下病脉证并治》“动气在右，不可下，下之则津液内竭”，提出误用下法，可导致津液从大便而泄；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液”，提出汗、吐、或消渴病导致的小便频数、或因便难重用下法，都可以导致津液的损伤[10]。

综上可见，汗、吐、下、利皆可导致津液的损伤，而阳气除“胃热阳绝”外，皆由汗出而亡，亦可知阳气与津液的区别。

2.2损伤表现不同——津亏则二便不利、阳虚则厥逆恶风 《伤寒论》阳明病篇多处说明，津液亡失可以导致大便难，如“亡津液，胃中干燥，故令大便鞕”“津液外出，胃中燥，大便必鞕”“津液内竭，虽鞕，不可攻之”“津液越出，大便为难”等，皆是津液受损而肠道干涸导致糟粕内结。《伤寒论》230条：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出解也。”为气机郁滞、津液疏布不利，不能下入肠道，导致“不大便”，因此“可与小柴胡汤”，调畅气机使“津液得下”，则津液还入肠中而便通，可见津液输布不利所导致的肠道津液相对不足，亦可导致便难[11-12]。

其次，津液不足可导致小便不利，如《伤寒论》59条“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也”，为汗下之后津液从表里而亡，津液重伤，而无水可下。《金匮要略·水气病脉证并治》提出了五脏病导致水气病的临床表现，其中脾水的表现为“腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”，说明津液化生不足亦可以导致小便难，并明确提出了脾脏功能低下可以导致“津液不生”，阐明了津液化生之源[13]。

此外，《伤寒论》49条“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”。尺脉主侯里，表证误下，而出现“身重、心悸”及“尺脉微”的里虚之脉症，为误下之后，津液不足，体表之津液即阳气，无以支援，则无法作汗而解表，亦不可强发其汗，需待里气恢复，表里之津液充实，方有自汗而解之转机，可见津液不足亦可造成汗出乏源。此外津液不足还可以表现为口渴、口鼻干燥、身体枯燥、头眩心悸等症状，如《金匮要略》“此亡津液，故令渴也”，《伤寒论》“下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也”。

从仲景原文中津液不足所产生的症状，可以看中津液的作用。津液赖脾以化生，布散周身，润泽脏腑、官窍，外可以走表而作汗，内可入于肠道与膀胱而通利二便，既能滋养濡润机体，又能外泄废浊之气。从阳气不足所产生的症状来看，“汗多亡阳遂虚，恶风”，“附子温经，亡阳故也，厥逆……夜半阳气还，两足当热”。阳气，即表之津液，主司温煦滋润肌表。综合以上阳气与津液的损伤途径及损伤之后所表现出来的症状，可以看出阳气与津液的区别和联系。阳气本质属于津液，又专指表之津液。

2.3误汗伤阳(表)与误下伤阴(里) 《伤寒论》153条“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚”，《伤寒论·辨脉法》“此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱”。从这两句原文来看，仲景认为误汗则伤表，误下则伤里，汗与下虽然皆损伤人体之正气，但是因两者作用趋势不同，正气损伤路径有别，汗从腠理而亡专伤于表，下从魄门而泻专伤于里，而表为阳、里为阴，故仲景有汗伤阳、下伤阴、汗下之后表里俱虚、阴阳气并竭的说法。

《伤寒论》286条“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”。阳虚、表之津液不足，故不得发汗，而侯里气的尺脉出现弱涩之象，说明里、阴不足，故亦不可下，以防误下伤里、伤阴。此中的阳与阴包含表里之义，指表里之津液，而不是我们现在所说的阳气和阴液。明确仲景表里、阴阳的含义，有助于对“阳气”与“津液”的正确认识。

2.4虚证禁忌不同——阳虚禁用汗法与津亏禁用下、利 《伤寒论》27条“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，286条“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”。与教材认为“无阳指阳气虚”不同，笔者认为“脉微”为体表津液不足之象，故不可发汗损伤体表之正气。故仲景对于阳虚多言不可汗、而不言不可下，因为误汗伤表，误下伤里，表之津液不足而再发其汗，更伤表气[14]。

如果阳气与津液的概念相同，则仲景对于阳虚不仅应禁汗，还应禁下、禁利小便，但在《伤寒杂病论》原文中，并无阳虚禁下、禁利之语。禁下与禁利，反而出现在津液不足的禁忌之中，如《伤寒论》233条“此为津液内竭，虽鞕，不可攻之”，《伤寒论》224条“不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”等。从阳虚与津液不足的禁忌亦可看出，阳气与津液二者是有区别的。阳气实属于津液，但不完全等同于津液，而指的是在表之津液。

3 阳盛当汗、误下则结胸证明阳气为在表之津

《伤寒论》46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛”，为典型的太阳伤寒证，当用麻黄汤发汗。若汗出不解仍有“发烦目瞑”的症状，仲景认为是“阳气重”的原因。其所指之阳气并非阳热之气，而是津液，阳气重并非是阳热盛，而是因寒气闭郁、津液充斥凝滞于体表[15]。因此不需要苦寒清热，亦不需要大青龙汤用石膏兼以清热，而是用麻黄汤开泄腠理，宣散在表之津液，即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“麻黄发其阳”之义[16]。《伤寒论》48条，本为太阳病，发汗为正治之法，但若汗后“太阳病证不罢”，为“阳气怫郁在表”，仍然“可发小汗”，以解体表津液之怫郁。体表之津液为阳气，发于体外则为汗，故仲景言“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越”[17]。阳气并非阳热之气，因此阳盛并不是热盛，治疗原则也不是“热者寒之”的清法。48条与46条一轻一重，从仲景阳郁当汗、阳气重当汗的治疗原则上，也证明了阳气是体表之津液这一观点。

《伤寒论》134条“表未解也……阳气内陷，心下因鞕，则为结胸”，若表证未解，阳气充斥于体表不得发越，而经历了误下，体表之津液就会乘虚内陷，而出现心下硬满疼痛等结胸证的表现[18]。而伤寒论136条明确提出结胸为“水结在胸胁”，水从何来，正是体表充斥之津液因误下而内陷，故仲景言“阳气内陷，心下因鞕，则为结胸”。

阳盛当汗、误下则成结胸两个例证，皆为阳气是体表之津液的有力证据。

4 从“绝”字证明阳气在表、与里相连

《伤寒论》245条“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过；太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也”。候表的阳脉出现实脉代表津液充斥于体表，即阳气重，因此需发汗治疗。但如果汗出太过，非但表之津液亡失，在内之津液亦因之外越，肠道干涸而便硬。《说文解字》云“绝，断丝也”，段玉裁注曰：“断之则为二，是曰绝”，本意为将丝线一刀两断，不再相连[19]。阳气与津液，本是一体相连，表里相接。“阳绝于里”，正是因为汗出太过，里之津液外越而衰少无以输送于体表，而造成表之津液即阳气无里之津液以接续、充养。同样，《伤寒论》246条“胃气生热，其阳则绝”，说明津液化生于胃中，疏布于体表者为阳气，胃中热盛，津液枯涸，无以外达，阳气之源断绝，故称“其阳则绝”，也证实了阳气与津液表里相连、阳气赖津液以充养的观点。

阳气为表之津液，根源于里。汗出过多，表津先虚，里津继伤。如《伤寒论》29条与30条，若汗出太过而形成厥逆之症，当以甘草干姜汤以固其津、复其阳，可“厥愈足温”；若汗出太过，阳亡太过而伤及于根本，里之津液外越，而有化燥成实之势，则以调胃承气汤和其胃气，以防燥热更盛，再伤津液。《伤寒论》29条与30条的病情动态变化及仲景“随证治之”治疗方案的转变过程，很好地体现了仲景的阳气津液观[20]。

《伤寒杂病论》中提到阳气之处较多，而与之相对的阴则提到较少，笔者大胆猜测津液、阳气、阴气三者的关系，“津液”为体内正常水液之总称，阳气为表之津液，阴气为里之津液，津液化生于里，疏布于表，以发挥温煦濡润之功，阴气与阳气表里相接，相互支撑，汗出本伤阳，过多则里之阴气亦亡不能濡润于里而二便难。误下本伤阴，但下过则表之阳气亦虚而不能作汗而表不解。《伤寒论》337条“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥”，表里之津液本为一体相连，若阳气受损或邪气阻滞造成里之阴气不能外接于阳，皆可造成表之阳气不足而出现厥逆之症[21]。“阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥”，阴阳二气皆为津液，故阴阳俱虚则津液大伤而身体枯燥。

5 《内经》中“卫气”与“津液”在生成、输布及功用上相似

为了避免不同学派之间的干扰，对仲景的本意造成误读，以上皆是基于仲景原文所得出的结论。可见，《伤寒杂病论》中的“阳气”与“津液”之功用有相同之处，甚至导致有学者认为仲景所说的阳气与津液完全一致。而在《内经》中的“卫气”与“津液”两者的功能亦有相似的描述，如《灵枢·本脏》曰“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”；《灵枢·五癃津液别》曰“以温肌肉，充皮肤，为其津”，两者皆有温煦肌肉、充养肌表之功[22]；《灵枢·五癃津液别》：“谷入于口，输于肠胃，其液别为五……故上焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。”《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫……营出于中焦，卫出于上焦。”[23]。从《内经》以上两段原文可以看出，卫气与津液，在生成上，皆化生于水谷，在输布上，出于上焦，两者在功能上又具有相似性。

尽管在学术体系上，《伤寒杂病论》具有其独特性，与《内经》体系有别。但《伤寒杂病论》中的“阳气”与“津液”和《内经》中“卫气”与“津液”，这两对概念之间的联系，是具有相似性的。

6 小 结

笔者在胡希恕等人的研究成果之上，以仲景原文为依据，对《伤寒杂病论》阳气和津液相关原文进行分类整理和分析，从汗出亡阳、阳盛当汗、阳虚禁汗、亡阳的临床表现、津液损伤的途径及临床表现，对阳气与津液两者之间的联系进行了进一步的探索，得出“阳气为表之津液”的结论[24]。津液为体内所有正常水分的总称，化生于脾，输于表者即为阳气，以温润肌表、防御外邪。外邪袭表则阳气充盛于表以抗邪，当发汗以散解郁滞在表之津液，则表邪随之外泄，表证自除。若阳气不足，表之津液亏虚，或里之津液不足、无以输于体表而致阳气虚弱，不能作汗而解表邪，当小发其汗，或补其津而发其汗、助阳以解表。无论阳盛与阳虚、表之津液充足与否，不可过汗伤阳。若汗出过多则阳气外亡，表之津液亏虚可形成厥逆，甚则里之津液外越，里燥而二便难。

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