针刺联合康复训练对脑卒中后抑郁患者认知功能的影响

李金明

驻马店市中医院针灸科，河南 驻马店 463000

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)为卒中后常见并发症之一，发病率高达41.8%[1-6]。临床多表现为思维迟钝、情绪低落、注意力不集中、记忆力减退、意志行为减少等，且可影响患者认知功能及神经功能，降低脑卒中患者生活质量，加重其家庭及社会经济负担[7-15]。康复训练为目前临床治疗PSD常用方法，可有效改善患者运动功能，促进认知功能恢复，亦有学者指出针刺治疗可改善患者肌张力，平衡阴阳，活络通经，调节神经递质释放[16-22]。本研究选取我院73例PSD患者分为2组，并予以不同方法治疗，观察针刺联合康复训练对PSD患者认知功能及生活质量的影响。

1 资料和方法

1．1一般资料选取驻马店市中医院2014-10—2016-09收治的73例PSD患者，随机分组，对照组36例，男21例，女15例，年龄45～80(67.21±10.12)岁，病程25～60(39.18±10.68)d，其中脑出血17例，脑梗死19例；观察组37例，男20例，女17例，年龄46～78(66.32±10.10)岁，病程22～57(38.22±10.64)d，其中脑出血16例，脑梗死21例。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2纳入及排除标准(1)纳入标准：符合第7版《神经病学》中脑卒中诊断标准[2]；呼吸、心率等生命体征平稳者；知晓本研究并签署知情同意书。(2)排除标准[23-30]：合并内分泌系统疾病者；存在血液系统疾病或肝肾功能衰竭者；心脏出现QT间期延长者；存在精神疾病或失语、依从性差等因素导致难以完成本研究者。

1．3方法均降压、控制血糖、促进脑细胞代谢等常规治疗，并口服20 mg氟西汀片(常州四药制药有限公司，国药准字H19980139)治疗，1次/d[31-36]。对照组(康复训练)：(1)被动运动。辅助患者坐、卧位良肢摆放，自远端至近端(或自近至远)全方位按摩患肢，缓慢牵伸其患肢实施抗痉挛治疗(运动幅度以患者未出现疼痛感为宜)；辅助患者行坐位，并在其前方放置一面镜子纠正其坐姿，自有依靠至无依靠循序渐进进行训练，并指导其左右抬臀训练；挤压肌腹，轻扣肌腱，上下肢联动诱导患肢运动；若患者患肢功能有所改善可指导其用健肢辅助患肢运动[37-44]。(2)主动运动。指导患者借助直立架站立，自无依靠至无依靠循序渐进直至可独立站立；若患肢可支撑3/4身体重量或站立平衡为3级时则可指导其平衡杠内步行训练及室内、活动平板上、室外步行训练，30～45 min为宜，1次/d；指导患者利用患肢完成穿衣、穿鞋、吃饭等日常活动，30～45 min为宜，1次/d；可根据患者恢复情况辅助指导其进行上下楼梯训练，训练强度以不出现疲劳感为宜[45-51]。观察组于以上基础上加用针刺治疗：取水沟、极泉、委中、四神聪、神庭、足三里、内关、三阴交、尺泽、百会、印堂、太冲穴，取仰卧位，以酒精常规消毒皮肤，采用0.25 mm×25 mm，0.35 mm×75 mm一次性无菌毫针，针体与皮肤呈15°角刺入15 mm，水沟用雀啄法；尺泽、极泉及委中以提插泻法直刺进针(出现抽动感或麻胀感为宜)；内关用泻法；三阴交以提插补法与皮肤呈45°角刺入；神庭以平补平泻法平刺15 mm；足三里实施补法；印堂进针需捏起皮肤以捻转平补平泻法向下斜刺15 mm；太冲用泻法；以捻转补法自百会进针向四神聪穴任一点刺30 mm[52-60]。先左后右，左右交替，每次只取单侧穴位实施针刺，得气后留针30 min，1次/d[61-66]。

1．4观察指标(1)评估比较2组治疗前后认知功能恢复情况，评估工具为简易智力状况检查法(The Mini-Mental State Examination，MMSE)，总分30分，得分为27分及以上为认知功能正常，得分不足27分为认知功能障碍[3，69-73]。(2)采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及Fugl-Meyer量表运动功能评分法(FMA)评估比较2组治疗前后抑郁及肢体功能恢复状况，HAMD分值越高，抑郁程度越严重；FMA分值越高，肢体功能恢复越好[4,74-78]。(3)观察比较2组治疗前后生活质量评分，评估工具为脑卒中专用生活质量量表(Stroke secific quality of life，SS-QOL)，总分196分，得分越高，生活质量越好[5，79-82]。

2 结果

2．1 2组治疗前后MMSE评分比较治疗前2组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组MMSE评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组治疗前后HAMD、FMA评分比较治疗前2组HAMD及FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组HAMD评分低于对照组，FMA评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 2组治疗前后生活质量评分对比治疗前2组SS-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组SS-QOL评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组治疗前后MMSE评分对比分)Table 1 Comparison of MMSE scores before and after treatment in 2

表2 2组干预前后HAMD及FMA评分对比分)Table 2 Comparison of HAMD and FMA scores before and after intervention in 2

表3 2组治疗前后SS-QOL评分对比分)Table 3 Comparison of SS-QOL scores before and after treatment in 2

3 讨论

脑卒中为临床常见神经系统疾病，多由脑血管阻塞或破裂造成脑血循环障碍所致，具有发病率高、病情进展快、致残致死率高等特点[83-90]。随着医学技术的快速发展，近年来脑卒中病死率大大降低，但幸存者多遗留不同程度的失语、肢体功能及认知功能障碍等后遗症，导致其日常生活难以自理，极易出现悲观、焦虑、抑郁等负性情绪[91-99]，从而诱发PSD，严重者甚至出现自杀倾向，相关研究显示，PSD 10 a病死率高于无抑郁脑卒中患者3.4倍左右，且该类患者出院后再次住院次数及住院时间明显多于无抑郁患者[6-7，100-106]。故选取一种科学、有效的干预措施，改善患者抑郁症状，促进神经功能、认知功能恢复，对PSD患者具有重要意义。

早期实施康复训练通过按摩、牵拉患肢及坐、站立、行走、上下楼梯等主被动训练，可有效改善患者肢体功能，促进神经功能恢复，降低致残率，进而提高患者日常生活能力[8-9，107-110]；且其可通过干预外源性因素，消除患者心理障碍，改善抑郁症状，促使其积极主动进行康复训练，进一步促进其肢体功能及认知功能恢复；此外康复训练可通过调节中枢神经兴奋性，充分调动处于休眠状态的神经组织，进而重组、再建脑功能，促进患者功能恢复[10-12，111-112]。祖国医学认为脑卒中属“中风”范畴，脑府失养、瘀血阻络为其主要病机，气血不畅、瘀血痹阻脑脉，导致督脉失其所主，诸阳功能失司，经脉气血失常，从而引发机体功能障碍[13-16，113]。《难经·二十八难》记载：“督脉者……并于脊里，上至风府，入属于脑”[17-20，114]，指出督脉与脊髓、脑具有密切关系，百会、神庭、水沟等诸穴属督脉之穴，经针刺可刺激相应大脑皮层，振奋机体阳气，化瘀活血，调动五脏六腑之精气，调节血管舒缩功能及神经元内分泌状况，舒经活络，改善病灶血液微循环，缓解神经元受损，促使患者脑细胞功能恢复，促进其肢体功能恢复；四肢为诸阳之末，通过针刺诸阳之穴，恢复患者肢体阳气，疏通气血，促进肢体功能恢复，同时通过刺激瘫痪各肌群，可提高肌群张力，增强神经兴奋性，促进肌肉恢复，缓解肌痉挛，进而改善患者机体功能，促进良好预后[21-24，115]；此外针灸诸穴可提高大脑皮质兴奋性，改善脑组织微循环，促进新陈代谢，改善脑细胞活性，修复、重建神经反射通路，进而促进患者神经功能恢复[25-26]；诸穴共用，合奏舒经活络、调理气血之曲，从而重组神经系统功能，恢复认知功能[26-30]。本研究结果显示，观察组MMSE及FMA评分高于对照组，HAMD评分低于对照组(P<0.05)，提示对PSD患者给予针刺与康复训练联合治疗可有效改善患者认知功能及抑郁症状，促进其肢体功能恢复；同时本研究发现观察组SS-QOL评分高于对照组(P<0.05)，旨在说明针刺联合康复训练可改善PSD患者生活质量。

综上所述，康复训练联合针刺应用于脑卒中后抑郁患者，效果显著，可缓解患者抑郁症状，改善其认知功能及肢体功能，提高生活质量，具有较高临床推广应用价值。