瘿病(甲减类)抑郁症状的阳虚病机探讨❋
2018-09-12陈春宇周文婷郭雨晴陈小野
孔 林，陈春宇，周文婷,2，郭雨晴，于 峥，陈小野△
(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2.天津中医药大学，天津 102300)
瘿病是一类以颈前喉结两旁结块肿大为主要特征的疾病，包括现代医学的多种甲状腺肿大一类疾患，亦称瘿、瘿瘤等。瘿病危害较大，中医药防治瘿病有其优势和特点。
近年来，抑郁共病现象受到关注。人们发现，多种疾病均可并发抑郁症状或抑郁症。当抑郁影响疾病的康复时，需兼治郁证甚至转而以治疗郁证为主。瘿病的抑郁症状较为突出，主要体现在瘿病的病机、证候认识中，肝气郁结一直占有较重要地位，而肝郁证的主要表现之一即是“抑郁”。
瘿病的抑郁症状较为突出，因此瘿病抑郁症状的治疗有助于瘿病的康复。要治疗瘿病的抑郁症状，首先需要认清其病机和证候。传统上，瘿病抑郁症状的病机一般认为是肝气郁结，治疗以疏肝解郁为主。我们认为，肝气郁结无疑是瘿病抑郁症状产生的重要病机，但当瘿病出现甲减时，阳虚应该也在瘿病抑郁症状的产生中发挥一定作用。本文对此进行探讨，以为临床中医药防治瘿病抑郁症状方法的进一步完善提供参考。
以往中医对郁证病机、证候的认识以肝气郁结为主，但近年来“阳虚致郁”的理论逐渐得到重视和接受，并在临床应用上取得一定成果。本文对瘿病甲减情况下抑郁症状的“阳虚”病机认识，与这一趋势有相通之处。
1 瘿病的抑郁症状较为突出
1.1 瘿病的病机、证候认识中肝气郁结一直占有较重要的地位。
中医传统辨治瘿病肝郁证一直居主要证候之列。《明医指掌》称：“五瘿多缘气与痰，结于颈项两颐间。[1]”刘晓鸫认为，传统中医辨治瘿病主要运用理气解郁化痰散结法[2]。陈银等认为，古代以“顺气为先”之训治疗瘿病，因此历代医家主要以疏肝理气为大法[3]。吕瑞、李品等总结古代中医治疗瘿病的用药规律和组方原则，发现归于肝经之药味最多，又多以理气和软坚化痰之品组方[4]。在中医教材“肝气郁结”证的“临床表现”中，甚至有特别列出“或见颈项瘿瘤”[5]。
现代中医辨治瘿病肝郁证仍有重要地位。以桥本氏病为例，对桥本氏病的辨证主要有3种类型，一是针对桥本氏病辨主证，二是针对初发桥本氏病辨主证，三是针对桥本氏病辨多个证。在这3种辨证类型中，肝郁证均是主要证候之一。
针对桥本氏病辨主证，这一类型的文献共有108篇，其中桥本氏病主证中含有“肝郁”(气滞、气郁)者78篇，不含“肝郁”(气滞、气郁)者30篇，前者占总文献量的72%。
针对初发桥本氏病辨主证，初发桥本氏病指早期仅表现为甲状腺肿大，甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性，而甲状腺功能正常者。近年来因发现其影响妊娠而引起重视。这一类型的文献共有9篇，其中初发桥本氏病主证中含有“肝郁”(气滞、气郁)者9篇，不含“肝郁”(气滞、气郁)者0篇，前者占总文献量的100%。
针对桥本氏病辨多个证，这一类型的文献共有9篇，其中在桥本氏病的多个证中有“肝郁”(气滞、气郁)者8篇，不含“肝郁”(气滞、气郁)者1篇，前者占总文献量的89%。
1.2 肝郁证的主要表现之一即是“抑郁”
北京中医学院主编的《中医学基础》(上海科学技术出版社，1978：119)中，“肝气郁结”证的临床表现是情志抑郁，易怒，胸闷而喜太息，胸胁或乳房，少腹胀痛，痛经，月经不调，脉弦；或咽中如梗，吞之不下，吐之不出(称为梅核气)，或见颈项瘿瘤，或见腹部癥瘕。
《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》中指出：“肝郁”(气滞)证：“以情志抑郁，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦等为常见证候”[6]等。
瘿病的病机、证候认识中，肝气郁结一直占有较重要地位。而肝郁证的主要表现之一即是“抑郁”，所以瘿病的抑郁症状较为突出。
2 瘿病甲减时阳虚是瘿病抑郁症状的重要病机
瘿病的抑郁症状较为突出，因此瘿病抑郁症状的治疗有助于瘿病的康复，不少医家均强调这一点。要治疗瘿病的抑郁症状，需要首先认清其病机和证候。传统上，瘿病抑郁症状的病机一般认为是肝气郁结，治疗以疏肝解郁为主。我们认为，肝气郁结无疑是瘿病抑郁症状产生的重要病机，但当瘿病出现甲减时，除肝气郁结外，阳虚应该也在瘿病抑郁症状的产生中发挥一定作用，因此既需疏肝解郁也要温阳解郁。因为甲减有较明显的抑郁表现，而甲减与阳虚有较强的相关性。
2.1 甲减有抑郁表现。
陆再英、钟南山主编的《内科学》(全国高等学校教材，人民卫生出版社，2008：722-725)中，甲状腺功能减退症的一般表现是易疲劳、怕冷、体质量增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。体检可见表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落。由于高胡萝卜素血症手脚皮肤呈姜黄色以及心动过缓等。
有关甲状腺试验在精神科的应用，如Grave1964年报道，分泌不足的甲状腺素能引起β-NE受体功能低下导致抑郁症。这可解答为什么地甲病患者常有抑郁倾向[7]。董继承等总结了甲状腺功能与抑郁的关系，认为抑郁患者不一定有甲减，但甲减可以导致抑郁[8]。
2.2 甲减与阳虚有相关性
2.2.2 证候实质研究表明，阳虚者有明显甲减 高亮、高德于1997年、裴妙荣于2010年总结证候实质研究成果认为,多个实验研究证明,阳虚证(包括肾阳虚、脾阳虚、心阳虚、脾肾阳虚、心肾阳虚、阴阳两虚偏阳虚)的下丘脑-垂体-甲状腺系统功能低于正常[9-10]。
2.2.3 多数医家、学者辨证甲减为阳虚 对单纯甲减的辨证，如高亮、高德于1997年总结，陈梅芳、上海中医学院、邝安堃、重庆医学院等11家临床辨病辨证结合研究证明，甲状腺功能减退绝大多数属于阳虚证，包括脾阳虚、肾阳虚、脾肾阳虚、心肾阳虚及阴阳两虚以阳虚为主。如1979年邝安堃等在实验研究中所选的18例甲减病人，中医辨证全属阳虚证。另有17例甲减症属脾肾阳虚14例，脾阳虚1例，心肾阳虚1例，阴阳两虚以阳虚为主1例[9]。邬月琴、刘春荣、姚艳敏等主编的《内科学》(中医古籍出版社，2009：256-260)中，甲状腺功能减退症辨证为脾肾阳虚、心肾阳虚、阳气衰竭3型。
对桥本氏病甲减的辨证(作为主证)这一类型的文献共有85篇，其中将桥本氏病甲减辨证为阳虚(主证)者81篇，未辨证为阳虚(主证)者4篇，前者占总文献量的95%。对桥本氏病甲减的辨证(作为次证)这一类型的文献共有12篇，其中将桥本氏病甲减辨证为阳虚(次证)者12篇，未辨证为阳虚(次证)者0篇，前者占总文献量的100%。
2.3 瘿病甲减时阳虚是瘿病抑郁症状的重要病机
由于甲减有较明显的抑郁表现，而甲减与阳虚有较强的相关性，所以当瘿病出现甲减时，除了肝气郁结外，阳虚也应在瘿病抑郁症状的产生中发挥一定作用，故既需疏肝解郁也要温阳解郁。
3 瘿病(甲减类)抑郁症状“阳虚”病机的阐发，与郁证病机理论发展中的“阳虚致郁”理论有相通之处
以往中医对郁证病机、证候的认识以肝气郁结为主，但近年来，“阳虚致郁”的理论逐渐得到重视和接受，并在临床应用上取得一定成果。本文对瘿病甲减情况下抑郁症状 “阳虚”病机的阐发，与这一趋势有相通之处。
3.1 郁证的传统病机认识以肝郁为主
郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛，或易怒善哭以及咽中如有异物梗阻、失眠等各种复杂症状为主要表现的疾病[11]。现代医学的抑郁症、神经官能症中神经衰弱、癔病以及更年期综合症等都属于本病范畴。
上海中医学院主编的《内科学》教材(上海科技出版社，1979：206-2010)言，《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”故有“六郁”之说，即气郁、血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁等6种，其中以气郁为先。所以在治疗上本着《素问·六元正纪大论》“木郁达之”以及《证治汇补·郁证》中所说：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，故疏通气机为郁证总的治则。该书和国标《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局发布，中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1～001.9-94)，南京大学出版社，1994：20-21)对“郁证”的辨证皆以“肝气郁结”为先，且无“阳虚”证候。
傅沈康等指出，历代医家气对郁证病机多从“肝气郁结”阐释[12]。
3.2 “阳虚致郁”“温阳解郁”成为近年来郁证病机和治法认识的一个重要发展
如包祖晓等2001年即提出，根据张景岳《大宝论》“一身之活者，阳气也”“热为阳，寒为阴，热能生物，寒无生意”的论述，认为抑郁症(郁证)诸症包括情绪低落、兴趣和快感缺失、自我评价低、思维迟缓、运动迟缓、失眠或多睡、食欲和性欲减退，常伴有神疲乏力、周身不适等属于阴证，为阳气不足之象[13]。2011年分析发现，抑郁症“烦躁”(发生率在90%以上)的重要病机是阳虚，不能简单地将“烦躁”的病机归于火热或阴虚[14]。2012年分析发现，肝肾阳虚证病例存在明显的精神、心理症状，尤其是抑郁症状[15]等。
