有关甲状腺结节的中西医诊治研究进展

陈芳

摘要：随着社会和生活环境及饮食习惯的改变，人们生活节奏的加快，生活压力的增大等诸多因素的相互作用及医学技术的不断发展，甲状腺结节的发病率及检出率越来越高，治疗方法也越来越受到人们的关注。目前，西医常用的治疗方法有甲状腺激素抑制治疗， 放射性131I治疗，手术治疗，消融治疗等， 临床上有一定疗效但会存在一些不良反应和风险。中医将辨证与辨病相结合，确立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益气养阴、清热解毒、温肾助阳、软坚散结、滋阴降火等治法。临床疗效安全满意。现通过查阅大量文献，就甲状腺结节的中西医治疗研究进展进行综述。

关键词：甲状腺结节；中西医诊治；瘿病

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节病因有多种，包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、炎性结节、良性肿瘤性结节及恶性肿瘤性结节等。大多数甲状腺结节是良性增生或胶性结节[1]。恶性结节虽不到5%，但占全身所有恶性肿瘤的1%～2%，占因癌症死亡病例的0.5%。所以无论良性还是恶性的甲状腺结节均应积极治疗[2]。

1甲状腺结节的西医诊治现状

1.1病因 甲状腺结节的病因复杂， 与社会和生活环境及饮食习惯的改变，生活节奏的加快，生活压力的增大，遗传和环境因素密切相关。不同碘摄入量对甲状腺疾病也有影响。碘缺乏和碘过量均会引起甲状腺疾病，只有适量的碘摄入才会维持甲状腺的健康[3]。以某院体检中心进行甲状腺彩超检查的2749例人员为对象，分析甲状腺结节的影响因素，结果表明，文化程度低、生气频率高、吸烟、经常食用海产品、患有甲状腺疾病是甲状腺结节发生的危险因素[4]。

1.2临床表现和诊断 甲状腺结节发病比较急的患者一般会有发热、咽痛、一侧或双侧甲状腺肿大，伴有甲状腺体部位显著疼痛和局部压痛，并常向耳朵后面，头后顶部放射，甲状腺结节发病比较缓慢的患者，一般甲状腺会出现不对称肿大，结节比较坚硬而且会与腺体邻近组织广泛粘连、固定，或有压痛，伴有明显的压迫症状，但局部淋巴结不肿大。总体来说大多甲状腺结节患者早期都没有明显症状，有些会出现甲状腺轻度肿大，质软，无自觉症状，有时随着腺体增大，会出现结节或压迫症状，但甲状腺功能正常。

超声诊断可以准确地识别甲状腺结节性质，准确率达到90%以上，该方法对于甲状腺结节良恶性的鉴别和后期治疗具有重要的意义[5]。近年来指南[6]推荐超声检查为首选方法。以高分辨率B超为主要手段的甲状腺癌、甲状腺结节筛查很流行，各个医院甲状腺结节和甲状腺癌的手术量成倍增加[7]。在中老年人群中经超声检查的甲状腺结节检出率较高.随着年龄的增加，甲状腺结节、多发结节和大结节的检出率均逐渐增加，并以实性结节为主[8]。发现结节后还应建议患者做一些必要的生化检查，包括血清TSH和甲状腺激素水平、自身抗体及肿瘤标志物的测定等。必要时还需要完善甲状腺同位素显像检查，明确是否为高功能腺瘤或异位甲状腺等，但是同位素显像的"热结节"或"冷结节"对鉴别良恶性没有意义。如果怀疑为恶性的结节，还需要做甲状腺细针抽吸细胞学（FNAC）检查进一步明确。超声引导下细针穿刺细胞学检查安全准确，在鉴别甲状腺良恶性结节方面具有较高的临床价值[9]。

1.3西医治疗现状 对于恶性结节需手术治疗。针对无恶性征象的甲状腺结节患者可以定期随访，必要时行外科手术治疗。与采用传统甲状腺手术相比，采用改良的Miccoli手术治疗甲状腺良性疾病的临床效果更为显著、手术切口更小，此术式不仅对患者造成的创伤较小、术中出血量较少，而且还能缩短手术的时间及患者的住院时间，值得在临床上推广应用[10]。

绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗，需每6～12个月随诊一次，必要时可做甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查[11]。此后如果甲状腺结节大小无明显变化，可以考虑每5年进行一次甲状腺超声检查。但是，对于年轻患者和老年超重患者而言，如果出现多发性结节、大结节（最大直径>7.5 mm）、或者多發性大结节，则需要密切监测结节变化。可疑恶性结节，可以缩短随访间隔。随访以复查颈部彩超为主，检查甲状腺和颈部淋巴结。部分患者还需随访甲状腺功能，比如初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH 抑制治疗或同位素碘 131 治疗者。

TSH 抑制治疗是常用于甲状腺结节药物治疗的治疗方案，具体是应用左旋甲状腺素（LT4）将血清 TSH 水平抑制到正常值的低限，以求通过抑制 TSH 对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。在碘缺乏地区，TSH 抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH 抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长。长期抑制 TSH 可导致亚临床甲亢，引发不适症状和一些不良反应，如心率增快、造成绝经后妇女的骨质疏松等。因此，权衡利弊，对于大多数患者不建议常规使用 TSH 抑制疗法治疗良性甲状腺结节，而是以随访为主。对年龄小、TSH水平较高的患者，经确诊为良性甲状腺结节后，应立即行小剂量左甲状腺素治疗，可有效降低血脂，治疗效果明显，值得临床推广使用[12]。副作用主要是过量使用会导致骨量丢失和对心脏的影响，但只要将血清TSH抑制在一定范围，避免过量使用，长期使用并不会导致这些副作用。131I治疗：主要用于年老不能耐受手术的患者。甲减的发生率随时间延长而显著增加。甲状腺结节在多数情况下应用非手术疗法可获得较好疗效，其中，良性结节非手术治疗方法包括随访观察、甲状腺激素抑制治疗及消融治疗等。热消融法主要包括射频消融、微波消融和激光消融等[13]。超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节较传统手术创伤小、美观，术后恢复快，疗效确切，值得临床推广[14]。早在2000年Pacella等[15]就尝试用激光消融法治疗甲状腺结节，他们对18例甲状腺切除的标本及2例高功能甲状腺瘤进行试验性激光消融治疗，证实此法是可行的。研究表明，此方法对于实质性结节效果更佳，并且定位准确，治疗范围可操控性强。

2中医甲状腺结节的研究进展

2.1病因病机 从中医的理论来说，甲状腺结节属于中医"癭病"的范畴。病位在颈部，有怕热汗出、心悸心烦、消谷善饥、性急易怒、指舌颤动、形体消瘦等症状。中医认为其病因主要是情志内伤和饮食及水土失宜、先天因素有密切关系。由于长期愤郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，肝气失于调达，津液不能归正化而凝聚成痰。气滞痰凝，用结颈前，则形成瘿病。甲状腺结节病理变化可以说是虚实夹杂，久病不愈也就转变成气虚、阴虚、气阴两虚等证，所以其病机关键是气滞、痰凝、血瘀。

2.2辩证施治 将辨证与辨病相结合，确立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益气养阴、清热解毒、温肾助阳、软坚散结、滋阴降火等治法。国内许多知名专家以中医学理论为基础，结合临床，拟了多种经方诊治甲状腺结节。曹羽[16]用小金胶囊治疗甲状腺结节患者86例，治愈74例，好转10例，无效2例，总有效率97.7%。范昀[17]采用自拟消瘿汤治疗甲状腺腺瘤28例，方用陈皮、茯苓、半夏、海藻、昆布、海螵蛸、车前子、三棱、莪术、桃仁、赤芍、王不留行、蒲公英、全蝎、僵蚕，连服2个月后观察疗效，累计28例患者中，治愈8例，显效12例，有效6例，无效2例。古文献中记载治疗瘿瘤主要是昆布、海藻，其他常用的化痰软坚药物有半夏、贝母、夏枯草等；柴胡、香附、木香、枳壳、陈皮等疏肝理气的药物亦为常用，有气血亏虚者加黄芪、人参、白术、当归、茯苓等益气养血的药物，伴肝火亢盛者用龙胆草、木通、黄连、连翘、羚羊角、石膏等清热泻火[18]。调整机体的脏腑功能，恢复机体各个系统的正常功能，尤其是恢复机体的免疫功能，以巩固疗效，标本兼治。

另有研究为探讨消痛散结片联合左甲状腺素钠片治疗甲状腺结节的疗效，将85例甲状腺结节患者列为观察组，给予消痛散结片联合左甲状腺素钠片治疗，发现消痛散结片联合左甲状腺素钠片治疗甲状腺结节效果确切，优于单纯甲状腺素治疗[19]。

3结论

甲状腺结节的治疗应根据结节的性质、大小、数量及患者的年龄等选择合适的方法。目前西医常用的治疗方法有甲状腺激素抑制治疗， 放射性131I治疗，手术治疗，消融治疗等， 临床上有一定疗效但会存在一些不良反应和风险。中医针对不同的证候而选用适当的方药。具体治法有疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益气养阴、清热解毒、温肾助阳、软坚散结、滋阴降火等 。副作用风险小疗效安全确切。可以长期服用。中西医结合是医学发展的必然趋势， 既可以充分地发挥中医药治疗的优势还可以为甲状腺结节提供更好的临床治疗方案。

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编辑/孙杰