浅谈中医“五辨”思维在瘿病诊治中的运用

陈子文，吴清杰

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

瘿病是主要表现为颈前喉结两旁结块或肿大的疾病，又称瘿气、瘿瘤、影袋等，在临床上较为常见。西医中多种甲状腺疾患如单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺功能亢进症等，均可有甲状腺肿大的表现，可归属中医“瘿病”范畴。西医对瘿病的治疗常局限于改善甲状腺的形态结构及功能，存在疗程长、收效缓慢、易出现毒副作用等不足。当甲状腺肿大压迫气管食管，或可疑恶性变、恶性肿瘤患者则需要手术治疗，术后常需终身补充外源性甲状腺素，并可能因外源性甲状腺素补充不足、过多而发生甲减或药物性甲亢，对患者生存质量造成不良影响。《诸病源候论》《圣济总录》等均有记载瘿病的发生与情志内伤、水土环境、饮食习惯等因素相关。明代医家陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，说明中医并非从局部认识瘿病，而是认为瘿病是人体全身脏腑功能失调以及社会环境、自然环境等多种因素共同作用下导致的。

辨证论治是中医学的基本特点，但证为疾病的阶段性概括，单以辨证论治的方法诊治瘿病，较容易忽略瘿病本身的动态演变过程以及患者的个体差异等对疾病的影响。“五辨”思维由福建中医药大学李灿东教授总结提出，是体现了中医整体、动态、个性化特点的临床诊断思维。运用辨症、辨证、辨病、辨人、辨机的“五辨”思维诊治瘿病，有助于发挥中医学在瘿病治疗中的优势［1］。

1 辨症在瘿病中的运用

中医的“症”，指的是疾病外在的表象，包括了西医的症状、体征及其他和疾病诊断相关的因素。“五辨”中的辨症包括辨症的有无、轻重、真假与偏全，全面、规范、准确地采集四诊信息，并结合现代医学实验室检验及影像学资料，综合考虑气候及地理环境因素等，有利于把握疾病主次矛盾，作出准确的诊断［2］。①症的有无：颈部结块肿大是瘿病的主症。过去中医在瘿病的诊断中，多以望、切患者颈部结块为主，若结块尚未发展到一定大小，则容易漏诊而错过“已病早治”的时机。待疾病进展到一定程度再予治疗，则收效更慢，甚至治之已晚。随着现代科技发展，运用甲状腺超声、CT 及核磁共振等影像学检查技术，肉眼不可见、按诊不明显的结块，如甲状腺结节等易被发现，有助于尽早辨瘿病主症“颈部结块”的有无。同时，患者的兼症、次症的有无也影响医者对其瘿病病理特点的判断。通过准确可靠的四诊信息采集与合理运用影像学检查等现代医学手段，能尽可能地避免对瘿病患者“症的有无”判断错误。②症的轻重：颈部结块的大小，甲状腺功能、甲状腺自身免疫抗体等实验室检验指标的高低，或是颈部结块病理分型，肿瘤细胞分化程度等，均有助于判定症的轻重，对于瘿病的诊治也具有参考价值。结合检验、检查的结果与症状，体征的轻重程度，可以把握患者目前疾病的主要矛盾，而根据治疗前后症的轻重变化情况，能够判断瘿病治疗的效果。③症的真假与偏全：瘿病辨症对症的真假与偏全也不可忽视。如甲亢与甲减病人，常会出现体质量减少或增加，若简单认为消瘦为虚，肥胖为实，则易导致误诊，需结合患者整体情况进行判断。又如甲状腺切除术后患者，虽结块已无，但从中医角度看，导致机体局部产生结块的病理因素尚未消失，这时“颈部结块的有无”并不能真实反映患者疾病的情况：这是判断症的真假的注意要点。瘿病的发生常与地理环境、饮食习惯等相关，此亦属辨症的范畴，故诊治瘿病时需全面采集患者的微观、中观、宏观之“症”，不可过度重视四诊信息而忽略心理因素、饮食起居、社会环境、自然环境等多种因素对疾病的作用，以避免出现辨症的偏全，影响诊断的完整性和准确性。

2 辨证在瘿病中的运用

中医的“证”，指的是对疾病某一阶段的病理性概括［2］。现临床医生进行辨证论治时，常将疾病辨为某一“证型”，依此而施治。然瘿病患者生理、病理情况复杂，常见多证相兼错杂，亦有程度与重要性不同，若单纯辨一“证型”而治疗，未免有所偏颇。“五辨”中的辨证立足于整体，在传统辨证论治的基础上，提出需注意辨别证的轻重、缓急、兼杂、主次、真假。

证是阶段性的概括，而疾病是动态的过程，故而证是处于动态变化中的［2］。①证的轻重：不同的瘿病患者，证的轻重程度可能不同；同一患者经过治疗干预后，证的轻重也会发生变化。通过辨证的轻重，可以判断治疗效果，也可指导方药运用，如气郁轻者用枳壳，重者用枳实；血瘀轻者用桃仁、红花，重者用三棱、莪术等。辨证的轻重，可运用证素辨证的方法，通过采集患者四诊信息，对证素进行定性定量分析。②证的缓急、兼杂：陈实功认为瘿病为瘀血、浊气、痰滞所致，临床瘿病患者常非单纯一证，而是多证相兼错杂，故需明辨，辨清多个证的标本缓急在治疗上具有重要意义。若瘿病患者感风寒之邪，出现风寒表证，则当先解表散寒，待表寒已解，再予化瘀、行气、祛痰、散结等，如《金匮要略》所云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”又如部分瘿病患者，颈部结块进行性增大，压迫气管、食管，出现窒息、饮食不入等危急症候，应按“急则治其标”的原则及时处理，必要时手术治疗，避免发生严重后果。③证的主次：多证错杂时，还有主次之分。如瘿病有气郁重、痰阻轻者，也有痰阻重、气郁轻者，患者证的主次不同，治疗的偏重也自然不同。④证的真假：症有真假，证亦有真假。瘿病患者痰浊、瘀血等病邪阻滞气机，可见神疲乏力，似为气虚证；阳气郁遏，可见四肢冰凉，似为寒证，实为气郁所致，可从活动后症状是否缓解加以辨别。故需明辨真证假证，以准确把握患者当前疾病的主要矛盾。

3 辨病在瘿病中的运用

一种疾病通常都有着一定的规律，中医的“病”就是对疾病发生、发展整个过程的概括［3］。通过辨病的中西、因果、善恶、新久，可以整体把握疾病全过程的特点和变化规律，从而预测疾病的演变及预后情况［4］。①病有中西：将西医的病名与中医的病名等同，是现在临床中常见的问题，如常把糖尿病等同于消渴［5］。瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为主症，这一主症可见于西医的单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺功能亢进症等多种疾病中，故临床上常将这些疾病等同于瘿病而进行治疗。但甲亢、甲减等病仅部分患者可有颈部结块，并不完全符合中医瘿病的定义，故不可全按瘿病论治。②病有因果：《圣济总录》云：“忧恚劳气，郁而不散……此瘿所为作也。”《诸病源候论》云：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病。”导致瘿病的原因有情志、水土、饮食、体质等［6］，可通过详细问诊，审证求因，辨明病的因果，辅以调节情志、改善饮食等方法，以取得更好疗效［7］。③病有善恶：瘿病属西医单纯性甲状腺肿、甲状腺结节者，大多症状轻微，预后良好，甚至可不需治疗；而属甲状腺癌者，则部分可出现预后不良，需要及时治疗，故辨瘿病之善恶亦十分重要。根据“病色相生”“病色相克”原理及患者面色明亮与晦暗、有无光泽、舌苔多少等，或是参考影像学及病理检查结果，可以对疾病的演变、预后及转归进行一定的判断。④病有新久：《圣济总录》言：“瘿之初结，胸膈满闷，气筑咽喉，噎塞不通，颈项渐粗，囊结不解”，说明瘿病初起者，多属气瘿。中医常言“初病治气，久病治血”，同为瘿病患者，新病与久病不同、病理特点不同，也是辨治瘿病时需考虑的因素。

4 辨人在瘿病中的运用

“三因制宜”是中医学的重要思想，早在《黄帝内经》中就有所体现，其中便包括“因人制宜”。中医既注重整体，也注重个性化，强调诊病的对象是“病的人”，而非“人的病”。不同的患者，在性别、年龄、体质、生活习惯、体型等方面存在差异，具有不同的生理、病理特点，也使得同样的病在不同的人身上有着不同的发生原因及发展过程。因此，在辨治疾病的过程中，需重视辨不同人之差异。①性别差异：《杂病源流犀烛》记载：“西北方依山聚涧之民……其间妇女，往往结囊如瘿。”瘿病常多见于女性，这是由于男女性别差异所致。叶天士认为女子以肝为先天，女子经、孕、产、乳等生理活动，多易耗伤肝经气血。《医宗金鉴·删补名医方论》言：“肝木之所以郁……一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。”诸多中医古籍均有“妇人多郁”的论述，这是女性的体质特点。而情志抑郁不畅，肝气失于条达，气滞痰凝壅结于颈前，是瘿病发生的常见原因，故瘿病患者多为女性。正如《济生方·瘿瘤论治》所云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”②年龄差异：瘿病虽多由痰、气、瘀所致，但也可能存在心肝阴虚等虚证，一般而言，年轻者实证居多，老年者则多见虚证。女子处于婚育年龄、更年期或是绝经后，根据年龄阶段的不同，生理特点的差别也较大，故诊治过程中应注意不同患者年龄差异的影响。③体质差异：人的体质是相对稳定的，不易发生改变。对不同体质的人群，瘿病的发病率、危险因素、演变趋势和预后情况都可能存在差异，在瘿病的辨治中，需考虑患者个人体质因素对于疾病的影响。④习惯差异：辨患者生活习惯，亦十分重要。平素饮食不节或喜食肥甘厚味者，常可损伤脾胃，而使痰湿内生，以致发展为瘿病。从西医角度看，甲状腺肿大与碘的摄入关系密切，长期碘摄入不足或过量均可引起该病，这也与患者的饮食习惯及水土环境因素有关。⑤体型差异：患者体型的不同，也提示了患者的某些生理、病理特点，如中医有“肥人多痰”“瘦人多火”之说，痰、火均为可能导致瘿病发生的病理因素，故需加以辨别。

5 辨机在瘿病中的运用

病机，指的是疾病发展的机制、机理。辨病机，就是认识疾病发生发展的共性规律，从而把握疾病发展趋势，以发挥中医“治未病”的特点。“五辨”之辨机，包含了辨疾病的病证之机与动态先机［2］。①病证之机：在临床上，许多疾病可能没有明显症状，难以通过四诊采集到足以支持“辨证论治”的症候群，故“无症可辨”的情况并不罕见。“五辨”思维中，尤其是“辨机”对于“无症可辨”的患者，可以另辟蹊径，找到有依据的临床诊治思路［8］。如瘿病患者，若除颈前结块外无其余特殊症状，医者不知应辨其为何证，此时就需辨其病证之机。痰、气、瘀壅结于颈前，是瘿病的核心病机，故而瘿病治疗不离行气、化痰、活血、散结，辨明病证之机，可为治疗方案提供依据。②动态先机：根据瘿病的疾病特点与邪正盛衰，疾病的发展趋势是有规律可循的。结合辨病的善恶与辨症、证的轻重，把握瘿病的动态先机，进行干预或治疗，有助于防止疾病的进一步发展。

6 小 结

瘿病为临床较为常见、治疗收效缓慢的疾病，其症状看似单一，但医者常过于注重局部而忽视患者整体。将“五辨”思维运用于瘿病的诊治当中，从辨症、辨证、辨病、辨人、辨机五个角度诊病，可以更准确地判断瘿病的病情，把握患者的健康状态［9］。同时，在瘿病的治疗上亦需立足于整体、动态的中医思维，除内服、外用药物治疗，还可结合饮食调摄、情绪调节等生活方式指导，以期治疗瘿病能取得更好的疗效，达到未病先防、既病防变、瘥后防复的“治未病”目的。