从《伤寒论》太阳病变证条文中的辨治谈中医避误之启发

罗莉苹，高 远，吴毅锋，陈婷婷，陈凌琦，李灿东

(1. 福建中医药大学，福州 350122； 2. 福建中医药大学中医证研究基地，福州 350122)

太阳病变证不属于常规的六经病，但在六经病变证中所占的篇幅最大，可见张仲景是以太阳病变证为例，告诫临证者在六经变证的治疗中，必须细辨其证为何证，脉为何脉，前从何误，今犯何逆，随机应变，毋执成法，斯为善耳[1]。以法示教，由法统方，规避误诊误治。“误诊”是指医生在诊疗过程中对患者的健康状况和疾病本质所做的错误判断，或因此而导致误治[2]。研究太阳病由汗下失序等原因导致变证的相关条文辨治原则，对中医临床避误具有极大的指导作用。

1 下利症不变，病机当详辨

太阳病误治后，下利不止的症状贯穿于热证、虚证、脏结证等分类之中。下利虽无结胸证心下痛至少腹之凶险，痞证之呕痞利等复杂，然误治后致利再误则可损伤脾肾致液绝津脱。虽下利症状相同，但任何证都是由病位、病性等要素构成的，通过对证素的辨识能够把握病理状态的本质[3]。太阳病变证下利症状虽不变，但病机随病位病性的变化而异，临证切忌生搬硬套，当因发知受，紧抓病位病性。

1.1 动态把握，明辨病位

《伤寒论》第159条：“伤寒服汤药，下利不止……服泻心汤……医以理中与之，利益甚……此利在下焦，赤石脂禹余粮主之。”此条记载了太阳病三误，伤寒病在表，不发汗而下之，下利不止，心下痞鞕，此一误；见证已变，医以为邪入中焦，升降失司，清浊不分，服泻心汤。因第158条“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满。”此处用泻心汤和中止利，本为正法，医家误认为邪实内结，不效易方，更用下法，此二误；医见不效，断为中焦虚寒，以理中丸治之。用理中本无过，只是数下之伤及肾，病位转入下焦，温补中焦为时已晚，此三误急当用赤石脂禹余粮固涩止利。此三诊虽下利症状不变，奈何医不知病位已变，或攻下或和中，一误再误，最终导致肾失固涩，病情危重。变证中下利病因繁多，上下病位均可致利。此条文告诫医家当动态把握疾病的变化转归，明辨病位，才能减少误诊误治。

1.2 因发知受，明辨病性

《伤寒论》第3条：“太阳病……利遂不止……葛根黄芩黄连汤主之。”本桂枝证误下引邪入里化热，下利臭秽，肛门灼热，气逆而喘。此乃热迫大肠，当以葛根芩连汤解表清里，升清止利。《伤寒论》第163条：“太阳病……遂协热下利。利下不止……桂枝人参汤主之。”本太阳病表未解而数下之，导致里虚。虽下利，味不臭反清稀，肛门无灼热感，心下虚痞，舌淡脉弱，一片虚寒，处以桂枝人参汤温中解表。此二方虽均由太阳病误下所致,葛根芩连汤治疗表证未解,协热而利;桂枝人参汤治疗表证未解,虚寒而利[4]，其病性一寒一热有着本质的差别。变证下利症状虽同，若临床中不辨病性，寒而寒之，热而热之，虚虚实实，则病情危重。惟有因发知受，根据疾病的外在征象综合四诊明辨病性，才能减少误诊误治的发生。

2 误后易传变，缓急当详辨

太阳病误后变化莫测，变证传变难明。《伤寒论》第5条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”然太阳病变证不似六经之循经传，越经传，常常无典型症状来鉴定传变与否。对于太阳病传变的判断不能偏离大法，当首辨表里，再立治法，抓住矛盾，权衡缓急。

2.1 表里先后，分清本末

《伤寒论》第91条:“伤寒……续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里……救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”太阳病医误下之，虽身疼痛之表未解，但下后病邪由表传里，表里同病，下利清谷不止，证已变。里证为本，应先温中后解表，速投四逆汤急救回阳，否则便有阳亡阴脱之虞[5]。太阳病误后，先大便已自调后出现身体疼痛，此邪由里出表，表为急，用桂枝汤解表。若太阳病误后不明传变，不识本末，表里误治则病变更重。太阳病变证证候复杂，当刻应紧抓变证的主要矛盾，知其常方能达其变，避免误诊误治的发生。

2.2 汗下先后，分清主次

《伤寒论》第56条：“伤寒，不大便六七日……与承气汤。其小便清者……宜桂枝汤。”阳明病之提纲证有云：“阳明之为病，胃家实是也。”不大便者，当病在阳明，邪由表入里，糟粕已结，里热炽盛，头痛身热，非误后表不解也。病情危急当用承气汤釜底抽薪，泻下存阴。若小便自利质清，外证不解，误后邪虽由表传里，但里未成实不可下，当先发汗解表兼以清里。太阳病表证发汗不当再复用下法，或下之不解再复用下法，也是常见的误治原因，导致变证的发生[6]。太阳病变证明辨传变要把握主次，汗下治疗有序才能避免临床误诊。

3 变证药多变，煮服当详辨

服桂枝汤时，当“啜热稀粥，遍身漐漐微似有汗”(12条)以调和营卫；五苓散证用“白饮和服，多饮暖水”(71条)以助膀胱气化发汗；麻黄连翘赤小豆汤证以“潦水一斗”(262条)取其味薄不治湿解表利黄。在变证中，张仲景同样注重药物的煮服。辨证是否发挥作用，药物煮服是最后一个环节，成为临床取效的关键。煮服法是中医临床思维的重要体现，要避免中医误诊误治，需要重视药物煮服的个体性。

3.1 知犯何逆，药煮有方

痞是无形之邪气痞塞于心下胃脘部，以心下痞塞不舒、按之柔软不痛为主的一种病证[7]。张仲景在泻心汤证中对药物的使用，体现了对疾病的精确掌控。《伤寒论》第155条：“心下痞，按之濡”，此乃无形邪热痞塞心下，病位在上，不宜重剂攻下。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行达[8]。故大黄黄连泻心汤不可水煮，当用麻沸汤浸渍须臾即服，此乃取其性而保其味也。不察病情，水煮大黄，药力直达下焦则泻下伤正。第155条“心下痞，而复恶寒汗出”，此乃热痞不除兼有表阳虚，卫气失固，汗出恶寒，处以附子泻心汤。先麻沸汤浸渍，后内附子汁，其意在泻痞之意轻，扶阳之意重也[9]。第149条“但满而不痛，此为痞”，此乃伤寒误下后损伤中焦脾胃，升降失司，寒热痞结于心下。辛则散之，苦以降之，半夏泻心汤去滓浓煎，再煎者，取其熟而和胃也[10]。张仲景重视变证中药物的煮法，实为传达辨证的思维，临床避误之大法。

3.2 随证而治，药服有法

4 结语

张仲景明确太阳病变证“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的法则，点明了变证的复杂难测与治疗的灵活多变。对于太阳病变证的治疗中，要把握好症状“不变”、病情“传变”、煮服“多变”，处理好病机、标本缓急与药物的煮服方法。同时，要把握好“病”“证”“症”之间的关系，辨病论治体现治疗的全局性，辨证论治体现治疗的阶段性，辨症治疗体现治疗的及时性[12]。处理好变证与六经病的鉴别诊断，抓住提纲辨病论治；动态把握，抓住变证的主要矛盾辨证论治；判断变证传变的标本缓急辨症论治，避免误诊。此外，如何保留中药煎煮的特色，传承其中蕴含的中医临床思维，使现代中药颗粒剂与传统中药煮服方法更恰当结合，值得临床工作者不断探索。