从“痰核”论治动脉粥样硬化稳定斑块❋

杜雅薇，吴圣贤

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

动脉粥样硬化(atherosclerosis, As)是大多数心脑血管疾病发生的前期病理基础，是导致心脑血管疾病的主要原因[1-2]。虽然现代医学的药物治疗、手术治疗、介入治疗等方法不断发展，但动脉粥样硬化相关疾病的发病率和死亡率仍在不断增加[3]。临床研究显示，动脉粥样硬化斑块可以在一定程度上消退和逆转的。如使用强化他汀类药物[4]、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂[5]和吡格列酮[6]治疗均可使斑块缩小，但是目前这些药物治疗均存在效果不显著、疗程长、不良反应较多等问题，消退动脉粥样硬化斑块需要更为安全有效的药物，这对预防心脑血管疾病具有极其重要的意义。

现代中医药治疗As显示出一定的潜力[7-12]。本课题组从1997 年开始系统开展了中医药防治As研究，认为As属于中医“痰核”范畴，逐渐形成了“脉生痰核”理论[13]，构建了理法方药、分期论治框架。该理论框架将As分为“痰核始生(内中膜增厚期)、痰核已成(稳定斑块期)、痰核坚化(斑块钙化期)、痰核腐化(易损斑块期)、痰核复生(再狭窄期)”5期。本文就“痰核已成”(稳定斑块期)的理法方药从中医理论角度进行阐释。

1 理：动脉粥样硬化稳定斑块属于“痰核”范畴

中医文献中尚无As概念，据病因、临床表现、并发症等特征，散见于中医“偏枯”“胸痹”“中风”“眩晕”“头痛”“痰证”“痛证”等病的记载中。现代中医药治疗As多从瘀痰毒虚论治[14-17]，有一定的疗效，但疗效并不满意。该病的中医治疗需要“理、法、方、药”创新，才能进一步提高临床疗效。

《丹溪心法》说：“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外，不红不肿不硬不作痛，多是痰注作核不散。[18]” 动脉粥样硬化斑块从各个角度讲都符合这个说法。朱丹溪认为“人身上中下有块者，皆痰也”。《仙传外科集验方》说：“人身有痰，润滑一身，犹鱼之有涎。痰居胃中，不动则无病，动则百病生。……其常道，则自胃脘达肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之间。[19]”宿痰失道，结于颈部为“颈生痰核”， 结于上臂为“臂生痰核”，结于舌上为“舌生痰核”，结于眼睑为“胞生痰核”，结于乳房为“乳生痰核”，结于阴茎为“茎生痰核”。如果结于血脉则为“脉生痰核”，即动脉粥样硬化。正如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。[20]”

2 法：化痰散结为大法

欲明治法当先知病机。历代中医对痰核病机的认识可归纳为以下4点。

一是痰为核心。李建斋在《医学入门》中说：“无痰不成核。[21]”朱丹溪在《丹溪心法》中提到“百病多有夹痰者，世所不知，人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也”[18]。二是宿痰失道。杨清叟在《仙传外科集验方》中说：“宿痰失道，非惟人不识……其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之间。[19]”三是兼有血瘀。痰聚日久未有不及血者。《丹溪心法》有云：“痰挟瘀血,遂成囊窠。[18]”四是脾肾两虚。《黄帝内经》说“脾为生痰之源。”张景岳在《景岳全书·痰饮》中认为：“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。[22]”中医对痰和痰核病机的认识独具特色，有效地指导着临床实践。

具体到动脉粥样硬化稳定斑块，其根本形成机制是宿痰失道与瘀毒互结，留驻于脉壁所致。盖“脾为生痰之源”，先天脾胃禀赋不足、嗜食膏梁厚味等皆可致脾虚运化失职，以致水谷精气敷布失常化生痰饮；痰之特性随气而行，若气机条达痰皆可化，若气机郁滞与宿痰相结则生痰核。痰核结于臂部则为臂生痰核，结于颈部则为颈生痰核，结于脉壁则为脉生痰核，即动脉粥样硬化。痰聚日久未有不及血者甚至破坏形质产生毒邪，遂成痰瘀毒互结之势，缠绵难愈。故“脉生痰核”治法当以化痰散结为主，兼顾健脾、行气、化瘀、解毒。

本课题组依据以上方法治疗动脉粥样硬化稳定斑块取得了一定临床疗效，但始终不能令人满意，虽百思不得其解，但某日与张洪钧探讨此事，分析疗效不好的原因，关键是病位认识有误。认为斑块之病位不在“心”而在“肝”，如醍醐灌顶豁然开朗。

动脉粥样硬化斑块直接病位在“动脉壁”，自不待言。然西医之“动脉壁”属于中医之“心”还是“肝”？中医理论 “心主血脉”想当然认为属“心”。然而经过深入思考和讨论发现，血脉之用实可分为两方面，一是脉中气血，二是脉的舒缩功能。心主血脉核心含义是指心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用，其实质是“脉中气血”，而非脉的舒缩功能。如中医胸痹之病，必影响气血运行之后方能诊断，其经典治疗方药皆为行气活血之剂，并无针对脉壁的方药。另一方面，中医认为“肝主筋”。 《素问·经脉别论》曰:“食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋”，筋的舒缩功能有赖肝之气血滋养调节。而脉为“血之府”，具有收缩与舒张的特性, 与筋的舒缩功能非常类似。 从中医对“筋”的理论性认识角度分析可以认为，筋不仅连结肌肉、关节更贯通于脉络，调控其舒缩，因此脉从总体功能上来讲应属肝经。与脉络舒缩功能关联最密切的病为高血压，属于中医“眩晕、头痛”范畴，多从肝经论治。所以赵永华等提出高血压的中医病理机制应从肝在体合筋的角度认识[23]，陈潮祖[24]将脉管列入筋膜的范畴。当然，“脉属肝”的认识还需要进一步的讨论和临床实践的验证。

基于以上认识，本课题组认为动脉粥样硬化斑块的病位为“痰结脉壁”，其本质为“痰结肝经”。因此在治疗上，必引药力入肝经方能取效。临床实践表明，加入肝经药物后疗效得以显著提高，大多数患者斑块发展被阻止，有些小的斑块会彻底消退，一般服药3个月可使斑块消退10%左右，远高于强化他汀降脂治疗效果。2013年烟酸斑块研究显示，遵循指南的他汀降脂达标治疗，平均每个月可使动脉粥样硬化斑块消退0.5%[25]。一个短期强化降脂研究发现，80 mg阿托伐他汀治疗3个月可使动脉粥样硬化斑块消退1.4%，而对照组增加了4.9%[26]。

3 方药：“内消软脉汤”为主方

本课题组在临床是以“内消软脉汤”为主方治疗动脉粥样硬化稳定斑块，取得较为满意的效果。“内消软脉汤”由陈皮、茯苓、姜半夏、白僵蚕、玄参、生牡蛎、海藻、昆布、炮山甲、皂刺、浙贝母、天花粉、夏枯草、橘核、鳖甲、姜黄、丹参、当归、制乳香、制没药、炒白芥子、白芷、薄荷、香附、生黄芪、灵芝、金银花、黄连共28味中药组成。方中陈皮、茯苓、姜半夏、白僵蚕、生牡蛎、海藻、昆布、炮山甲、皂刺、浙贝母、天花粉、夏枯草、橘核、鳖甲、姜黄、炒白芥子化痰散结，丹参、当归、制乳香、制没药化瘀散结，玄参、金银花、黄连解毒散结，白芷、薄荷、香附行气化痰，生黄芪，灵芝健脾益气以绝生痰之源。妙在僵蚕、姜黄之用升降气机，以散肝经之痰瘀，药味虽多但秩序井然，用之临床确有其效。

4 典型病案

孙某，女性，64岁，身高1.62 m，体质量63 kg，2016年3月5日来诊，主诉阵发性头晕3年。患者近3年来阵发性头晕，无天旋地转、无恶心呕吐，项强，后头部不适感，夜寐不安，二便调，舌暗红苔白，脉弦。颈动脉彩超示有1个动脉粥样硬化斑块，位于左颈动脉分叉处，强回声，纵切6.4×3.8 mm，血压165/95mmHg，血糖正常，合并疾病高血压和高脂血症。长期服用降压药物，但血压控制不良，未服用降脂药。诊断颈动脉粥样硬化(宿痰失道、脉生痰核)、高血压、高脂血症。西药处方：瑞舒托伐他汀钙片10 mg, 口服每日1次。拜新同30 mg，口服每日1次。中药处方：内消软脉汤，水煎服7剂，早晚服，每日1剂。

复诊：患者服用上方后，血压下降，头晕消失，项强、后头部不适感明显减轻，睡眠安稳。效不更方，略有加减，至2016年6月4日，复查彩超(前后同一个B超医生)示，左颈动脉分叉处强回声斑块明显缩小，纵切5.5×2.4 mm。患者欣喜，要求再服用3个月。

5 总结

中医“痰核”相关学术思想和实践经验，由于历代医家和学者的研究与应用，在理论与实践两方面不断充实与进步，具备了丰富的学术内涵和广泛的应用前景。在中医药文献中蕴藏着许多历经反复实践卓有成效的化痰散结类方剂，适应证广泛，具有较好临床疗效，是治疗现代“痰核”相关难治病的有力武器。

本课题组提出“脉生痰核”理论，其中“痰核已成”(稳定斑块期)是该理论体系的核心内容。临床实践表明，“内消软脉汤”为主方的顺气匀血、化痰散结治法，可以有效消退动脉粥样硬化稳定斑块，前景广阔，值得开展更为深入的研究。