适时调整郁证诊疗思路有助于提高临床疗效

赵晓东

如今，中医临床疾病谱正在发生深刻变化，社会生活节奏加快，七情不遂所致郁证相关病证日益增多。笔者认为，构建郁证诊治体系显得尤为重要。

郁证诊疗体系

在诊疗过程中，笔者发现郁证病因存在外因（外源性情志病因）与内因（内源性情志病因）。外源性情志病因是指由不良生活事件刺激所产生的负面情绪。内源性情志病因是由内在禀赋所决定，表现为平素多思善虑、伤感寡欢、胆怯内向等，即使不遭遇外来负面生活事件侵袭，也易患郁证。郁证情志病因可单独由外因或者内因所致，也可由内因、外因共同起作用，内因是决定性因素。

郁证形态多种。郁证形态可归纳为单纯郁证与病郁同存、因郁致病与因病致郁、显性郁证与隐性郁证、狭义郁证与广义郁证几种。单纯郁证是指情志内伤所致功能性疾病;病郁同存是指单纯郁证与器质性疾病同时存在，后者又有因郁致病与因病致郁。显性郁证是指由明显七情（指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）不遂所致，临床容易辨认的郁证;隐性郁证则相反，常易漏诊误诊。狭义郁证是指单纯郁证或者显性郁证;广义郁证则包括病郁同存、因病致郁、隐性郁证等郁证形态。

郁证通常有情绪低落、悲伤欲哭等情志类症状和躯体类症状。当情志因素致病不太明显（潜意识性、隐匿心理冲突），而临床表现以躯体类症状为主时，即为隐性郁证。根据郁证症状的不同，隐性郁证有“普衣郁证（不寐、心悸胸痹等普通病证）”“花衣郁证（临床表现纷繁复杂）”“怪衣郁证（症状怪异）”之分，在临床上较难识别。

四诊（望、闻、问、切）要点。一般望诊望神色、形体、姿态，而郁证望诊主要望眼神、面部表情。一般闻诊听声音为听语声、呼吸、咳嗽、嗳气呃逆，郁证闻诊主要听取能反映患者思想性格及心理特质的病情陈述，以了解其精神状态及禀赋。一般问诊有“十问（歌）”，郁证问诊当更加注重“十问因”，了解是否存在情志致病因素。一般切诊为脉诊、按诊，郁证切诊包括体格检查及实验室检查，以排除器质性疾病。以下为郁证四诊简易判断要点。望诊：眼神忧郁、哀伤或者瞳光寒峻，表情僵硬，不善笑，沉默状。闻诊：唉声叹气，不由自主地深吸气，自主嗳气，嘆息。问诊：外源性情志病因，因不良生活事件刺激而产生负性情绪;内源性情志病因，由内在性格禀赋或人格性格特质所致。切诊：脉诊按诊，体格检查，实验室检查，相关抑郁焦虑量表测量。闻诊问诊结合：郁证诊断常将闻诊问诊有机结合起来，边闻边问，由问得闻。比如，患者喜欢从多年以前的病史开始详诉;将海量病情信息倾吐于一时，内容呈碎片化、断裂化;重复诉说病情或者再三询问同一个问题;过度担忧健康或者夸大躯体病情，反复求医问药;不能直截了当、简明扼要地回答医生提问的要点等。

从郁论治内涵。从郁论治内涵有狭义与广义之分。狭义从郁论治就是疏肝解郁，广义从郁论治包括养心安神、镇惊定志、健脾养心、清泻心火、交通心肾、清肝泄热、理气化痰祛瘀等多种治法，还包括修身养性、心理疏导等非药物情志疗法。中医看病应看人，看人需看心;治病毋忘医人，疗疾毋忘治心。以人为本是中医诊疗的关键。

郁证脾胃病诊疗框架

脾胃病分郁证性与非郁证性，运用以上有关郁证概念，笔者初步构建了郁证性心病、郁证性肝病、郁证性脾病因机证治体系。现以脾胃病为例解释如下。

脾胃病可划分为非郁证性脾胃病（器质性消化系疾病）与郁证性脾胃病（精神心理因素所致的功能性胃肠病）两类。后者由情志因素作为发病原因，影响到肝主疏泄、心主神明、脾藏意志的功能，从而出现脾胃病的临床表现，本质上乃是披着脾胃病外衣的郁证，即症状在脾胃，病机在肝心，治疗需要从郁证着手。

郁证性脾胃病临床表现：郁证性脾胃病因情志因素诱发、加重或消长变化，临床表现有3种类型：1.情志类表现，如默默悲伤、忧思抑郁等;2.脾胃病临床表现，诸如泛酸、嗳气、呕恶、嘈杂、纳呆、胃痛、痞满、泄泻、便秘等;3.脾胃病以外的躯体症状，诸如头痛、眩晕、耳鸣、口苦、胸胁满痛等肝郁表现，心悸怔忡、胸闷气短、不寐多梦、健忘等心情郁闷表现和疲惫倦怠、嗜卧、气短气怯、心腹膨胀等脾郁表现。

诊断郁证性脾胃病要先排除器质性胃肠病。郁证性脾胃病从郁论治是基本原则，但临床治疗时需要注意4点：1.从郁论治药物疗法与非药物情志疗法相结合，重视辅助运用劝说开导等心理疗法;2.从郁论治与郁证脏腑定位结合，比如解肝郁、解心郁、解脾郁等;3.从郁论治即是治本，此外还应与辨证论治相结合，以进一步提高疗效。比如痞满注重使用条畅气机的药物，便秘加用润肠通便的药物等。4.从郁论治与从痰论治以及从瘀论治相结合。郁证气机郁滞容易产生痰瘀，痰瘀既成又可成为郁证的病因病机。

笔者认为，在诊疗过程中，应善于分析与总结，拓展郁证诊疗思路与领域，临证不为证候现象所迷惑，把握郁证本质并采用从郁论治，就是最本质的辨证论治，有助于提高临床疗效。