SRM-Ⅳ前庭功能诊疗系统对无眼震性良性阵发性位置性眩晕的疗效分析

易 洋，黄 颖，李 昊，李洁颖

良性阵发性位置性眩晕 (benign paroxysm positional vertigo，BPPV) 是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性位置性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病。典型BPPV的诊断依靠临床症状和位置试验(Dix-Hallpike或Roll test)，头部在特定的位置时出现眩晕及相应的眼震即可确诊，但临床上部分BPPV的眩晕和眼震并非一定同时出现。对于这类无眼震BPPV，既往通过传统的手法行位置试验和手法复位治疗，由于手法诊疗对医师的操作水平和临床经验要求较高，因此疗效缺乏准确性和稳定性。而SRM-IV前庭功能诊疗系统是目前最先进的BPPV诊疗设备，为BPPV的治疗提供更有效的手段[1]。本研究通过前庭功能诊疗系统诊断无眼震BPPV患者，观察机器复位与手法复位在治疗效果上的差别，探讨无眼震BPPV的最佳治疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014-01至2017-01在武警贵州总队医院眩晕研究所就诊符合BPPV入组标准和诊断标准的患者64例，其中男22例，女42例，平均年龄52.1岁，均通过SRM-Ⅳ全自动前庭功能诊疗系统行位置试验Dix-Hallpike和Roll test测试。入组标准：(1)首次发作，病程小于2周，就诊当天仍存在位置性眩晕。(2)年龄40～60岁。(3)符合2015年巴尼拉协会前庭疾病分类委员会BPPV诊断标准[2](第一类亚型中第4种，可能的BPPV，自发缓解)及2017年良性阵发性位置性眩晕诊断治疗的中国指南[3]，①由躺下或躺在床上翻身所诱发的位置性头晕或位置性眩晕，反复发作；②眩晕发作持续时间<1 min；③各种位置性诊断试验未诱发出眩晕症状和明显的眼震。 排除标准:(1)其他疾病引起的眩晕如中枢性眩晕、前庭性偏头痛、迷路及耳蜗神经病变、前庭阵发症等;(2)严重颈椎病、头颈部活动受限或手术史;(3)合并严重肝功能不全、肾功能不全、心功能不全及内分泌系统疾病，病情不稳定患者；(4)颅内及心脏血管支架术后；(5)长期睡眠障碍，焦虑抑郁患者；(6)服用前庭抑制药物者。

1.2 分组 按治疗方法不同分为3组。(1)机器组24例(男10例，女14例)，通过SRM-Ⅳ前庭功能诊疗系统行复位治疗；(2)药物组16例(男4例，女12例)，口服甲磺酸倍他司汀及银杏叶提取物片；(3)手法组24例(男8例，女16例)行手法复位治疗。本研究得到医院伦理委员会的批准，均取得患者的知情同意。

1.3 治疗方法 (1)机器复位 SRM-Ⅳ 前庭功能诊疗系统(济南拜伦斯医疗科技有限公司)行位置试验[4]：①Dix-Hallpike完成后半规管诱发试验，对主诉为起卧床，抬头、低头眩晕，且在检查相应位置出现眩晕患者行(左或右)后半规管复位：患者端坐正前位，全身左转或右转45°、停1 s、以1.5 s内侧后仰120°、观察眼震和眩晕消失，继续转动至110°、停留60s、观察眼震和眩晕消失，继续转动至130°，恢复起始位。②Roll test完成水平半规管诱发试验，对主诉明确的平卧位左右翻身时均出现眩晕患者，行水平半规管BPPV管石型(以左侧为例)复位：患者端坐正前位，缓慢旋转至仰卧头抬高30°位并左翻90°为复位起始位，以1.5 s内全身右转90°，停留约60 s，观察眼震和眩晕消失，以1.5 s右转90°、停留约60 s、观察眼震和眩晕消失，继续右转90°，停留约60 s，观察眼震和眩晕消失，继续右转90°，停留约60 s，观察眼震和眩晕消失，恢复启始位。以上动作隔日重复一次，共行4次复位治疗(第1天、第3天、第5天、第7天)。(2)药物治疗： 甲磺酸倍他司汀(日本卫材制药)12 mg(两片)，3次/d，连续口服7 d。银杏叶提取物片(德国威玛舒培博士药厂) 40 mg(两片)，3次/d，连续口服7 d。(3)手法复位: 对可能的后半规管无眼震BPPV患者采用Dix-Hallpike诱发，Epley手法复位，对可能的水平半规管无眼震BPPV患者采用Roll test诱发，Barbecue 翻滚法复位。手法组同机器组共行4次复位治疗(第1天、第3天、第5天、第7天)。

1.4 疗效评定 机器组、手法组和药物组均在初始治疗7 d后进行短期疗效评定。疗效评定参照Parnes等[5]提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后7 d复查，Ⅰ级(治愈):眩晕或头晕感消失;Ⅱ级(有效):无体位性眩晕，但有头昏，不平衡感或者头晕感较前减轻;Ⅲ级(无效):眩晕、头晕症状无改善或加重。 计算患者的愈合率及治疗的总有效率。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析，两组之间的痊愈率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 各组患者治疗7 d后临床疗效结果见表1。机器组与手法组比较，痊愈率和总有效率差异有统计学意义(P=0.042和P=0.033)，机器组痊愈率和总有效率更高。与药物组比较，机器组痊愈率和总有效率明显高于药物组，具有统计学差异(P=0.001和P=0.003)，手法组痊愈率和总有效率与药物组相比无统计学差异(P=0.130和P=0.292)。

表1 3组眩晕患者治疗7 d后临床疗效比较 (n;%)

注：与手法组比较，①P<0.05；与药物组比较，②P<0.05

2.2 假阴性结果比较 机器组中2例在第2次复位时出现相应的位置性眼震，2例在第3次复位时出现相应的位置性眼震，共4例出现典型的BPPV眼震，其中3例为后半规管管石，1例为右水平半规管管石。手法组中3例在第3次复位时出现典型的位置性眼震，其中均为后半规管管石。机器组和手法组48例患者，7例在之后的试验中诱发出典型眼震，7例首次位置试验BPPV的假阴性率为14.58%。

2.3 随访 对各组第7天评估为无效的患者，均给予口服药物治疗，并在治疗后1个月进行随访。其中，机器组无效2例患者，1例症状完全消失为治愈。手法组无效8例患者，5例症状完全消失为治愈，3例体位性眩晕消失，伴有头昏沉，不平衡感，为有效。药物组无效患者8例中有2例仍无效，其余6例为有效。

3 讨 论

BPPV，又称耳石症，是常见的前庭外周性疾病，通常由翻身、躺下、起床等头位改变诱发，表现为短暂的眩晕发作。其发病机制主要有Hall等[6]于1979年提出的管结石症学说和Schucknecht[7]在1969年所提出的嵴帽结石症学说。典型的BPPV会诱发位置性眩晕，引起相应的病理性眼震。但临床上确实存在一部分符合典型BPPV临床表现，首次或多次均未诱发出眼震的患者。具有典型临床表现患者，仅一次变位试验阴性，不能排除BPPV，按症状多次复位后可治愈。本研究可见机器复位治疗痊愈率和总有效率较药物治疗组及手法复位组更高。研究中48例机器组和手法组复位者，其中7例在后续治疗中诱发出典型眼震，治疗后痊愈，首次位置试验BPPV的假阴性率为14.58%。

本研究中无眼震BPPV首次或多次位置试验阴性，推测无典型眼震的原因可能与以下因素相关：(1)沉积于半规管中的耳石数量较少，体积较小，密度较低，其移动时毛细胞的刺激程度很弱，仅能引起眩晕而不能导致眼震。(2)这与耳石分布状况有关，如耳石分布比较分散，移动时对内淋巴产生的带动作用减弱，也会导致眼震不明显，且由于固视抑制使得眼震消失得很快，裸眼更不易发现。(3)BPPV的疲劳性[8]：反复体位诱发可出现疲劳现象，引起耳石微粒分散，位置试验可能出现阴性。如果检查时间距离发作时间较短，分散的耳石还没聚集，就有可能出现这种情况，择期复查位置试验可能会有助于提高诊断的准确性。(4)耳石黏附于管壁：一次位置试验可能难以引起耳石的运动，多次的头位变换能促使耳石从管壁上脱离，进而产生眼震。(5)BPPV是自限性疾病，位置试验阴性，可能是BPPV已经处于治愈期，耳石已吸收或复位。(6)在诱发前服用前庭抑制药物。

近来有一些国内外学者报道了关于无眼震BPPV的相关研究，文献[8]对通过症状确诊的68例BPPV患者行位置试验，其中13例首次未诱发出眼震，在摇头后隔日诱发出典型眼震。文献[9]对接诊133例既往有BPPV病史患者进行研究，第一次位置试验眼震为阴性，停止使用前庭抑制剂一段时间，并在眩晕时反复诱发，最终观察到了眼震。Balatsouras等[10]诊断和治疗45例无眼震BPPV，推测位置测试未见眼震可能是由于耳石数量太少，仅使用肉眼观察眼震具有局限性和不稳定性。反复的诱导刺激使眼震产生了疲劳性，阴性眼震在所有典型的BPPV患者中占26%。这几项研究均表明，BPPV第一次位置试验为阴性是相当普遍的，BPPV的进展过程中眼震和眩晕并非一定同时出现，无眼震的位置性眩晕在多次复位治疗后可能诱发相应眼震，因此，体位性眩晕患者，只要疾病的病理生理学与BPPV相似，即使没诱发出眩晕和眼震，也需要重复行位置试验，通过视频眼震图可以提高检查率。

庄建华等[11]报道12例不伴明显眼震的BPPV，患者的首次复位治疗成功率为91.7%，而客观性BPPV的成功率为79.2% ，两者间疗效差异无统计学意义。长期随访无眼震BPPV，发现治疗结果和复发率与典型BPPV没有明显差异。Alvarenga等[12]关于无眼震BPPV的文章进行回顾，发现有眼震BPPV和无眼震BPPV在进行手法复位后，症状改善程度无明显差异。但不同的是，于立明等[13]对无眼震的BPPV患者行Epley手法治疗，与对照组相比，不伴眼震的BPPV患者的疗效良好。因此，BPPV是否伴发眼震，手法复位治疗效果仍有争议，但目前尚未有SRM-Ⅳ诊疗系统对无眼震BPPV疗效的报道。

以往对典型BPPV需先行手法Dix-Hallpike和Roll test试验，分别确诊后半规管结石和水平半规管结石[14]。根据眼震去判定责任半规管，但操作过程中可能出现头位运动不及时补到位及眼震识别率低等问题。无眼震的位置性眩晕患者更易漏诊、误诊，需要精准的位置试验和复位治疗才能提高疗效评估的可靠性。本研究通过SRM-Ⅳ前庭功能诊疗系统对无眼震性BPPV进行诊疗具有很大优势，诊疗系统可以把各种位置试验程序录入电脑，通过电脑控制转椅精准运动，包括转动角度、速度、时间，同时通过眼罩中红外线采集受试过程中眼球运动，记录眼震的方向、强度、速度、潜伏期，持续时间等数据和视频信息。本研究纳入病程小于2周患者，可避免因长时间眩晕继发慢性主观性头晕。BPPV为自限性疾病，纳入近来症状反复发作的患者可确保未观察到眼震并非BPPV已治愈。

同时研究也存在一些不足。(1)只选用了主诉症状为水平半规管和后半规管结石的患者，未选取眩晕时间超过60 s的嵴帽结石患者。(2)对责任半规管的判定可能存在不明确性，从而导致复位方法单一或错误，延长了治愈时间，影响疗效评估。(3)样本量不足，治疗时间短可能对统计学有影响。今后研究中将扩大样本量，对患者进行长期随访研究。

综上所述，近年来随着对BPPV的认识不断提高，通过位置试验及复位诊治BPPV已逐渐熟知，但对仅有眩晕发作而无眼震出现的BPPV仍认识不足，临床误诊漏诊率较高，从而被诊断为后循环缺血或颈椎病等未行复位治疗，延误了治疗时机。利用SRM-Ⅳ前庭功能诊疗系统可有效地治疗无眼震BPPV，提高BPPV治疗的精准性。