MSCT在肺孤立性磨玻璃结节鉴别诊断中的价值

熊廷伟 李川 龚明福 戴书华 廖翠薇

肺部磨玻璃密度结节(ground glass opacity, GGO)是肺结节的一种特殊表现形式，在CT图像上表现为密度轻度增加的影像，且能显示出支气管及血管纹理[1-2]。随着薄层CT及低剂量CT的广泛应用，肺部磨玻璃结节的检出率也越来越高，临床上根据磨玻璃结节是否含有实性成分而将其分为纯磨玻璃结节(pure ground glass opacity, pGGO)和混合性磨玻璃结节(mixed ground glass opacity, mGGO)[3-5]，纯磨玻璃结节即为不含实性成分的结节，而混合性磨玻璃结节为含有部分实性成分的结节。部分GGO为恶性病变，且多属于早期，患者多无血流和淋巴转移，因此早期确定肺部GGO的性质对提高患者的生存率具有非常重要的意义。多层螺旋CT(Multi-slice spiral CT, MSCT)是肺部GGO的首选检查方法[6-10]。本文回顾性分析我院44例肺部孤立性GGO的MSCT影像学征象，旨在探讨肺部良恶性GGO的MSCT影像学特征，以提高MSCT对肺部GGO的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：收集本院2015年1月至2017年 7月间经MSCT检查有肺部孤立性GGO患者的影像资料；所有患者肺部GGO均经过手术病理证实。排除标准：MSCT图像质量不符合诊断要求者。根据以上纳入及排除标准，共计44例孤立性GGO患者被纳入本研究，其中男36例，女8例，年龄38～67岁。根据病理结果将其分为良、恶性两组：良性GGO有13例，其中9例为不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatous hyperplasia, AAH)，4例为慢性炎症(chronic inflammation)；恶性GGO有31例，均为腺癌(adenocarcinoma)。

二、影像学方法

CT扫描采用GE LightSpeed 16 层或64层进行扫描，所有患者均采取仰卧位，双上臂上举，头部先进。扫描范围肺尖至肺底含两侧腋窝区域。扫描参数：管电压120 KV，管电流200～300 mAs，层厚10 mm，层间距10 mm，薄层层厚0.6 mm；采用多平面重建后处理技术，于肺窗图像上多角度显示病灶的形态及与邻近结构关系，并由2位工作8年以上擅长胸部影像诊断的医师独立对病灶图像进行分析。观察内容包括：结节形态(规则、不规则)，边缘(光整、不光整)，有无实性成分，有无空泡征，有无胸膜凹陷征，有无毛刺征，有无分叶征，有无血管集束征，有无空气支气管征，瘤肺界面(清晰、模糊)及病灶大小。

三、统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 24.0软件包进行分析，计量资料瘤体大小不成正态分布，则以中位数(四分位数)表示，其组间比较采用wilcoxon秩和检验进行分析，其它计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率分析；P<0.05具有统计学意义。

结 果

两组良恶性GGO中，良性GGO有13例，其中9例为不典型腺瘤样增生(Atypical adenomatous hyperplasia, AAH)，4例为慢性炎症(Chronic inflammation)；恶性GGO有31例，均为腺癌(Adenocarcinoma)，见图1～2。对比分析两组GGO的形态、大小、边缘、实性成分、空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、血管集束征，结果具有统计学差异(P<0.05)；而两组患者的空气支气管征、瘤肺界面清晰与否，结果比较没有统计学差异(P>0.05)，见表1。统计学分析结果表明，MSCT上恶性肺孤立性磨玻璃结节的形态不规则、直径较大、边缘不光整、有实性成分及可见空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、血管集束征，而良性肺孤立性磨玻璃结节的形态多规则，直径较小，边缘多光滑，多无实性成分、空气支气管征及毛刺征，较少见空泡征、胸膜凹陷征、分叶征及血管集束征。

图1 A、B病理图片；注：A：为恶性肺磨玻璃结节(肺腺癌)MSCT影像学表现，病灶形态不规则、直径较大、边缘不光整、有实性成分，并可见空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征及血管集束征；B：病理图片(HE×100)

图2 病理图片；注：A：为良性肺磨玻璃结节(不典型腺瘤样增生)MSCT影像学表现，病灶形态规则、直径不大、边缘光整、无实性成分及无空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、血管集束征；B：病理图片(HE×200)

表1 两组间各CT特征指标的比较

讨 论

近来，随着薄层CT及高分辨CT的广泛应用，肺部磨玻璃结节的检出率逐渐提高，GGO既可以代表局部炎症、局部出血，也可以代表不典型腺瘤样增生及肺恶性肿瘤等多种疾病[11-13]。恶性GGO患者若能早期发现、早期诊断和及时治疗则其生存率能明显提高，因此提高GGO术前CT诊断准确率具有十分重要的意义。本研究收集、分析了MSCT扫描图像上肺部GGO的形态，边缘，实性成分，空泡征，胸膜凹陷征，毛刺征，分叶征，血管集束征，空气支气管征，瘤肺界面及病灶大小，并与病理对照，结果显示肺部恶性GGO的CT征象多表现为形态不规则、直径较大、边缘不光整、有实性成分、可见空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征及血管集束征。相反良性肺GGO多表现为形态规则、直径不大、边缘光整、多无实性成分及无空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、血管集束征。有文献指出空泡征、胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征及血管集束征的存在是肺部恶性GGO的特征[11-17]，与本研究结果相一致：①分叶征表示病灶向各方向生长速度不均一；②毛刺征是肿瘤细胞向周围支气管血管鞘或邻近淋巴管浸润，或促结缔组织生成反应的纤维带；③空泡征的病理基础是由于肿瘤细胞附壁式生长，病灶内尚未破坏的肺泡、细支气管仍然保存，同时肿瘤细胞及周围纤维组织增生，牵拉支气管扩张而形成；④胸膜凹陷系由肿瘤病灶内纤维瘢痕沿肺小叶间隔收缩牵拉脏层胸膜下陷与周围肺组织充气膨胀共同形成；⑤血管集束征是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏，使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕，并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管。本研究结果显示病灶越大、有实性成分是恶性GGO的特征，并与良性GGO的差异具有统计学意义，但有文献报道，GGO的病灶大小及有无实性成分在良恶性病变间并无统计学差异[18]。分析原因认为两项研究的样本均较小，结果可能有失偏颇，因此需要大样本做进一步研究。本研究结果中两组GGO的空气支气管征、瘤肺界面清楚与否没有统计学差异，但有文献指出空气支气管征为恶性GGO的CT征象[15]，笔者认为肺部良恶性GGO均可以出现空气支气管征，当恶性GGO为早期而尚未侵犯支气管时，两者之间难以区分，所以需要动态观察。肺部GGO与邻近肺组织界面的关系，过去多认为瘤肺界面清楚是良性病变的特征，但有研究指出结节界面清楚也是恶性GGO 的重要征象之一[19-20]，其分析原因认为边缘清楚是肿瘤缓慢堆积式生长或肿瘤推压邻近肺组织形成假包膜所致。另外，炎性病变由于炎细胞的浸润等致病变边缘与邻近肺组织的分界不清楚，故其界面模糊，与本研究结果相一致。

综上所述，MSCT征象在良恶性肺孤立性GGO的诊断及鉴别诊断中有重要指导意义，能为临床诊断及治疗提供可靠的影像学依据。但本研究仍存在样本量较小的问题，一些征象的统计学意义还不是很明确，所以还需要大样本的研究。