胰腺组织形态与胰肠吻合方式选择的探讨

耿诚 王喜艳 孟意程 冉东辉 娄子彦 陈启龙 宴冬 徐新建

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy, PD)主要用于治疗胰头和壶腹周围恶性和良性肿瘤，胰腺残端的重建是该手术的核心。虽然胰腺外科技术在不断进步，腔镜技术和达芬奇手术在胰腺外科不断有新的进展，PD术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula,POPF)发生率仍然在10%～25%[1-2]。POPF不仅对胆肠、胃肠、胰肠吻合口以及胃肠功能产生影响，而且易导致严重腹腔脓肿、大出血或死亡。由于肠道的可塑性强和血供丰富，胰肠吻合仍然是PD中处理胰腺残端的主要方式之一。目前临床上胰肠吻合的方式有多种，但是最佳胰肠吻合方式并没有达成共识[3-4]。研究显示残端胰腺组织质软和胰管细小易发生胰瘘[5]，而质软和细小只是残端胰腺组织形态变化中的一种。因此，本研究通过术前胰腺影像学资料和术中触诊胰腺质地将残端胰腺组织形态进行分型，探讨合理的胰肠吻合方式。

资料与方法

一、临床资料

本研究设计为前瞻性队列研究(ChiCTR-INR-16010219)，本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书并享有随时退出研究的权利。术前依据残端胰腺组织形态情况，结合目前临床常用的胰肠吻合方式，选择对应的胰肠吻合。选取2008年1月至2017年8月新疆医科大学第一附属医院连续行PD的病例,术前依据胰腺CT和B超资料了解胰腺及胰管情况，术中触诊胰腺质地、测量胰腺断面长度和胰管直径，将残端胰腺形态分为4型：Ⅰ型为术前影像学示胰管明显扩张，术中触诊胰腺质硬、萎缩，胰管直径>5 mm，残端胰腺断面长度<3 cm；Ⅱ型为术前影像学示胰管轻度扩张，术中触诊胰腺质硬、萎缩，胰管直径3～5 mm，残端胰腺断面长度<3 cm；Ⅲ型为术前影像学示胰管正常或轻度扩张，术中触诊胰腺质稍硬、无萎缩，胰管直径3～5 mm，残端胰腺断面长度≥3 cm；Ⅳ型为胰腺质软，形态正常，胰管不扩张。

二、胰肠吻合方式

Ⅰ型残端胰腺采用经典胰管空肠黏膜对黏膜吻合。Ⅱ型残端胰腺采用经典胰肠端侧套入式吻合。Ⅲ型残端胰腺稍硬，采用空肠U型半包入胰肠套入式吻合，即在经典胰肠端侧套入式吻合的基础上将吻合口上下端空肠与胰腺上下缘缝合2 cm，空肠类似U型半包胰腺，以降低吻合口张力。 Ⅳ型残端胰腺行空肠套入胰肠套入式吻合，借鉴彭氏捆绑法[6]或刘氏改良套入吻合[7]，游离残端胰腺4 cm，电刀破坏空肠黏膜，将胰腺残端套入空肠4 cm并间断单层缝合，再将空肠上缘和相应肠系膜分别加固缝合。术中原则上置胰管支撑管内引流，术后常规使用生长抑素7 d。

三、观察指标

观察各组病例术后胰瘘、出血、胃瘫，计算总体并发症发生率和病死率。术后胰瘘的诊断采用国际胰瘘研究组织(international study group oil pancreatic fistular，ISGPF)制定的标准，即手术3 d后胰周引流液中淀粉酶含量>血清淀粉酶正常上限3倍以上[8]。

结 果

一、一般情况

116例患者中男性70例，女性46例，年龄26～82岁，平均(59±15)岁；联合门静脉切除18例，保留幽门11例；术后病理报告良性病变23例，恶性病变 93例。Ⅰ型10例，均为慢性胰腺炎；Ⅱ型19例及Ⅲ型45例，以胰头癌为主；Ⅳ型42例，多见于壶腹癌、胆总管下端癌和胰腺囊腺瘤(表1)，其中7例因胰管细而未置入胰管支撑管行内引流。

表1 116例PD残端胰腺组织分型及病理诊断

二、术后并发症情况

116例患者中术后发生胰瘘6例(5.2%)，其中Ⅲ型2例、Ⅳ型4例；出血10例(8.6%)，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型3例；胃瘫22例(19.0%)，发生在Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型6例、Ⅳ型11例；结肠瘘1例(0.9%)，发生在Ⅳ型。总体并发症发生率为33.6%(39/116)，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型残端胰腺的并发症发生率分别为20.0%(2/10)、31.6%(6/19)、26.7%(12/45)、45.2%(19/42)。

1例Ⅳ型残端胰腺术后发生B级胰瘘，术后90 d并发胰腺残端大出血，经介入和再手术抢救无效死亡。

讨 论

胰肠吻合是PD处理残端胰腺的主流吻合方式之一，目前所采用的胰肠吻合方式根据与胰腺吻合的部位可分为三类：(1)与胰腺残端断端直接吻合，如经典的胰肠端端或端侧套入吻合。该吻合方式手术简单，对于胰腺断面出现的主胰管和次级胰管均套入肠腔内，不受主胰管是否扩张影响，但将胰腺残端套入空肠需要借用缝线的牵拉力量，对于慢性胰腺炎组织缝合后不易出现撕裂损伤；而对于正常胰腺组织，存在缝线的牵拉力量对胰腺腺泡细胞切割的潜在风险[9]。(2)与胰管吻合，如胰管空肠黏膜对黏膜吻合。理论上此类是最理想的吻合方式，吻合后不易发生胰管狭窄的问题，且手术操作简单，不会出现胰腺组织撕裂损伤，但因胰腺断面存在主胰管和次级胰管[10]，对胰腺质软或胰管不扩张时的吻合操作困难，也存在缝合对胰管和腺体切割风险。(3)与胰腺体部吻合，如彭氏捆绑法[6]或刘氏改良套入吻合[7]等，它需要解剖胰腺残端3～4 cm，对于正常胰腺解剖容易完成，但对于慢性胰腺炎组织，胰腺残端与脾静脉分离困难。在临床实践中对于一个具体的胰腺组织形态，如何选择合理的胰肠吻合方式至关重要。

由于年龄、脂肪浸润、胰腺炎症情况、胰腺头颈疾病对远端胰管影响等多种因素，胰腺体部即残端胰腺组织形态呈现多样性。术前通过影像学检查可提示断残端胰腺的组织形态、胰管是否扩张、胰腺是否存在萎缩及是否发生脂肪浸润等征象。术后病理学检查能提供最客观的残端胰腺组织形态变化[11]，但由于需要病理学专家的指导和时间滞后，对术中的指导作用受到局限。术中触诊是最常用的提示残端胰腺组织形态变化的方法[12]，目前临床通过该法将胰腺分为硬和软两种类型[13]，也有分为硬、稍硬和软3种类型[14]。本研究结合术中触诊、术中对胰腺断面长度和胰管的测量以及术前影像学征象将残端胰腺组织形态分为Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型残端胰腺因纤维化严重，采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合。虽然理论上恶性肿瘤患者胰腺质地也会因胰管梗阻而纤维化，但本组恶性肿瘤胰管直径均<5 mm，故采用该型手术者均为慢性胰腺炎。Ⅱ型残端胰腺纤维化程度重，行经典套入式吻合。Ⅲ型残端胰腺组织纤维化程度中等，胰管正常或轻度扩张，部分胰腺肿大或增宽，采用完全套入有困难，本组在经典的套入式胰肠吻合的基础上将空肠与胰腺上下缘缝合2 cm，空肠类似U型半包胰腺，主要目的是降低胰肠吻合口张力及缝线的切割因素，本组45例采用该吻合方式，术后发生胰瘘2例。Ⅳ型残端胰腺组织无纤维化，胰腺组织质软，胰管不扩张，通常是胰瘘的高发对象，若采用经典的胰肠套入式吻合和胰管空肠黏膜对黏膜吻合均易发生缝线对胰腺组织切割的风险，故有学者主张采用胰胃吻合[14-16]。本组采用空肠完全套入胰肠吻合，因为这类胰腺无炎症，解剖胰腺4 cm容易完成；其次由于套入深，吻合胰肠之间的张力最低，发生缝线切割胰腺组织的风险降低，但吻合比较费时。本组42例采用该吻合方式，发生B级胰瘘4例，其中1例死亡。

近几十年不断有学者通过随机对照临床研究探讨胰肠最佳吻合方式，但到目前仍然没有结果[12-13]，其原因可能是与胰腺残端组织形态的多样性有关。本研究将残端胰腺组织形态分为4型，较准确反映了胰腺自身的病理变化和胰腺的内外分泌功能变化。此外，该分型法主观与客观相结合，临床应用联系更紧密和简便，Ⅰ型和Ⅱ型残端胰腺行胰肠吻合发生胰瘘的风险低，Ⅲ型发生胰瘘的风险高，Ⅳ型发生胰瘘的风险最高。

依据残端胰腺组织形态分别采用4种吻合方式，最大程度地降低胰肠吻合口的张力及缝线对组织的切割损伤，降低胰瘘的发生率。本组总并发症发生率为33.6%，其中胰瘘发生率为5.2%，死亡率0.86%，与国外研究[17-20]结果一致。因此重视残端胰腺组织形态，将残端胰腺组织形态分型标准化，选择合理的吻合方式，同一种残端胰腺组织形态下探讨最佳胰肠吻合方式将更有临床意义。