根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌中的应用

王海明 鲁斌 黄海燕 杨一唯

胰体尾癌占胰腺癌的20%～30%，其起病隐匿，缺乏早期诊断方法，预后往往较差[1]。传统的从左向右远端胰体尾联合脾切除术(distal pancreaticospleenectomy, DPS)是切除胰腺体尾部良恶性病变的标准术式，但其R0切除率、淋巴清扫数量并不理想，患者术后5年生存率不足30%[2-3]，因此探索一种新型手术方式克服传统DPS的局限性，一直是胰腺外科领域研究的热点问题。1999年Strasberg等提出根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatico-splenectomy, RAMPS)，经临床实践取得良好的手术效果[4]。本研究采用RAMPS治疗胰体尾癌患者，并与传统的DPS比较，旨在探讨RAMPS治疗的安全性及优势。

一、临床资料

1．一般资料：入组标准：(1)术前影像学检查显示胰体尾部占位性病变，术后经病理检查证实为胰体尾癌；(2)术前评估为可切除或可能切除，拟行胰体尾癌根治性手术；(3)排除远处转移、全身感染或严重心肝肾疾病患者。根据以上标准筛选2013年1月至2016年1月浙江省绍兴文理学院附属医院胰腺外科收治的胰体尾癌患者，共60例入组，其中男性34例，女性26例，年龄48～76岁，平均(63±5)岁；合并胆囊结石7例，急性胰腺炎4例，高血压8例，糖尿病5例；肿块直径(2.6～15.4)cm，平均(6.2±1.3)cm；TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例，Ⅳ期13例。按照随机数字表法将患者分为RAMPS组和DPS组，各30例。两组患者的性别构成比、年龄、肿块直径、合并症及TNM分期等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理学委员会审议通过，所有患者或监护人均签署知情同意书。

2．手术方法：RAMPS取上腹部正中切口，进腹后探查腹腔，排除肝转移或腹膜转移后行Kocher切口游离胰头和十二指肠，切开胃结肠韧带，离断并结扎脾胃韧带，自横结肠上分离大网膜，分离切断胃胰皱襞，充分暴露胰腺体尾部。切开胰腺下缘后腹膜，建立颈部后方隧道，在线性切割闭合器Endo-GIA持续压迫45 s后离断胰腺残端，分离肠系膜上静脉(SMV)和门静脉(PV)。自胰腺上缘分离肝总动脉，分离或切断胃右动脉，依次结扎离断胃网膜左血管和胃短血管，充分显露胃十二指肠动脉与肝固有动脉，分离脾动脉与腹腔干。然后从胃十二指肠韧带左侧起清扫第10、11、18组，第7、8a、8p、9、12a、16a2(左)、16bl(左)组淋巴结，腹腔干周围淋巴结直至腹主动脉表面。切断胰腺并做术中快速病理检查，确保胰腺切缘阴性。切除范围上起腹腔干根部，下达左肾静脉。根据肿瘤对后方组织的侵犯程度，RAMPS分为前、后入路两种。若未突破胰腺后背膜采用前入路，贴近左肾静脉、肾包膜及左侧肾上腺表面清除后腹膜组织；若已突破则采用后入路，沿主动脉左侧分离至膈肌，一并切除左侧肾上腺。两种入路均需切除左侧肾筋膜和肾前脂肪囊。术后采用吉西他滨或氟尿嘧啶类药物单药治疗，对于身体状况较好者，采用联合方案化疗，一般化疗6个周期。

DPS为传统胰体尾联合脾切除术，行标准的淋巴结清扫范围，包括脾门淋巴结、脾动脉周围淋巴结及胰腺下缘淋巴结与标本整块切除，对病灶位于胰体部者可清扫腹腔动脉干周围淋巴结。术后辅助化疗方案同RAMPS。

3．观察指标：记录患者的手术时间、术中出血量、R0切除率及淋巴结清扫情况；观察患者术后腹腔感染、切口感染、下肢静脉血栓、术后出血及胰瘘的发生情况；通过电话、门诊或上门等方式进行随访，从手术日开始计算生存时间，随访截止到2017年6月30日。比较两组患者术后复发转移率及生存时间。

二、结果

1．两组手术情况比较：与DPS组比较，RAMPS组患者的手术时间延长，术中出血量增多，但R0切除率、淋巴结清扫数明显增加，差异均有统计学意义(表1)。

2．两组术后并发症比较：RAMPS组术后腹腔感染、切口感染、下肢静脉血栓、术后出血及胰瘘分别为3、1、0、2、3例，总发生率为30%；DPS组分别为4、1、2、1、2例，总发生率为33%，两组差异均无统计学意义。

3．两组患者生存时间比较：所有患者中位生存时间为19.1个月(95%CI16.4～20.6)，复发转移率45.0%(27/60)，其中RAMPS组中位生存时间为20.2个月(95%CI18.7～21.7)，复发转移率33.3%(10/30)，DPS组中位生存时间为17.5个月(95%CI15.3～19.7)，复发转移率56.7%(17/30)。经log-rank检验，RAMPS组中位生存时间明显高于DPS组，差异有统计学意义(χ2=7.03，P<0.05，图1)。两组复发转移率的差异无统计学意义(χ2=3.30，P>0.05)。

表1 根治性顺行模块化胰脾切除术组与胰体尾联合脾切除术组手术情况比较

图1 RAMPS组和DPS组术后生存曲线图

讨论外科手术仍是胰体尾癌最有效的治疗手段，目前研究的核心均围绕如何选择合适的手术方式及规范根治术的切除范围。胰腺体尾部癌临床表现较为隐匿，确诊时往往伴有远处转移，不适合根治性手术。但多数患者仅表现为肿瘤对局部血管的侵犯，近年的研究认为此类患者联合血管切除是安全可行的，可以达到R0的切除标准，被纳入"可能切除"范畴[5-6]。传统的DPS手术是从胰腺体尾部良性病变切除术发展而来，选择从左向右的切除方式，依次游离脾脏、胰腺体尾部，最后切除病变的胰腺组织，其目的仅仅是实现单纯的病变切除。从手术设计层面来讲，该术式与肿瘤治疗的“no-touch”、“整块切除”理念不符，易造成淋巴结清除的不彻底及肿瘤的早期血行转移[7-8]。

近年来，RAMPS因其理论上的合理性和良好的临床效果而逐渐被胰腺外科领域所接受和认可。RAMPS强调模块化切除，符合“no-touch”理念，采用自右至左的方法顺行性手术策略，以及标准的淋巴结清扫范围[9-10]。Gall等[11]研究发现，未应用“no-touch”组83%的患者循环血液中检测出癌细胞，应用“no-touch”技术的胰腺癌患者血液循环中均未发现癌细胞，且中位生存时间明显延长。本研究结果显示，RAMPS的手术时间较DPS组延长，术中出血量也相对增多，但R0切除率、淋巴结清扫数则明显增加。众所周知，RAMPS的手术难度大于传统DPS，后腹膜清扫更彻底，血管暴露及淋巴结清扫更多，联合脏器切除率也更高，可实现胰体尾部、脾、淋巴结、神经及纤维结缔组织的整块切除，从而保证后腹膜R0切除率[12]，但RAMPS并未增加总体并发症及各种严重并发症的发生风险，由此可见，RAMPS是安全可行的。

术后长期生存情况及疾病进展情况是评价手术疗效的重要指标之一。本研究实施RAMPS患者的中位生存时间显著长于DPS组，与Kitagawa等[13]研究结果一致，说明RAMPS可能有助于提高胰体尾癌患者的远期生存率，与其具有更高的R0切除率和更彻底的淋巴结清扫有关。本研究两组患者术后复发转移率无明显差异，其原因尚需探讨。有研究指出，RAMPS可能有助于减少局部复发率，而对全身复发并无明显效果，导致无法明确局部复发部位是位于残胰、肿瘤床或区域淋巴结，这也是影响RAMPS效果评估的重要原因之一[14]。