慢性胰腺炎胰管结石76例临床分析

安东均 安琳 张成 王羊 韩立 冯金鸽

伴随国人饮食结构和生活习惯的变化以及医学影像学诊断技术的提升，慢性胰腺炎胰管结石的检出率逐年提升。在精准治疗和微创外科理念指导下，本研究采用内镜联合腹腔镜或开腹手术治疗慢性胰腺炎复杂胰管结石76例，现报告如下。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2011年3月至2016年5月间西安交通大学医学部附属咸阳市中心医院肝胆外科采用内镜联合腹腔镜或开腹手术治疗慢性胰腺炎复杂胰管结石76例患者的临床资料，其中男性47例，女性29例，年龄28～68岁，平均47岁。患者均因上腹部刀割样剧痛入院。既往均有酒后或脂肪餐后腹痛反复发作的病史，入院后经B超、MRCP或ERCP检查均明确诊断为胰管结石伴严重胰管扩张或狭窄。依结石在胰管部位分为3型[1]：Ⅰ型结石位于胰头部主胰管；Ⅱ型结石位于胰体尾部主胰管；Ⅲ型结石位于全胰管。依治疗方式不同分为单纯ERCP取石成功组(内镜组)、腹腔镜手术治疗组(腔镜组)及剖腹手术治疗组(剖腹组)。各组患者术前一般情况比较见表1，具有可比性。

表1 不同治疗组患者术前一般资料比较

2．治疗方法：内镜组41例患者在硬膜外麻醉下施行治疗性微创内镜手术，全部采用内镜胆管括约肌切开(EST)和胰管括约肌切开(EPS)、内镜下球囊扩张，取石网篮取出胰石或支架置入等措施完成治疗。腔镜组16例为ERCP取石失败且放置鼻胰管外引流(ENPD)而选择腹腔镜手术完成治疗。患者全麻下取仰卧位，脐下缘穿刺建立气腹，置入腹腔镜及其手术器械，全面显露胰腺后采用腹腔镜超声成像系统(LUS)确定胰管结石及扩张的部位，穿刺抽出胰液确定胰管后用电刀在胰管扩张部位纵行切开胰管，进一步显露预先留置的ENPD管，沿ENPD管走向切开全程病变胰管，取净胰石。胰头部取石困难时置入软式内镜协助碎石和取石。在屈氏韧带下20 cm处用切割闭合器切断空肠，于肠管断端下30 cm处用切割吻合器行近端空肠与远端空肠端侧吻合，然后行胰管空肠侧侧吻合，并确切缝合关闭两吻合口处的肠系膜裂隙，小网膜囊内放置1根引流管，关腹，术后持续ENPD管引流。剖腹组19例为ERCP取石失败、内镜治疗后症状无缓解且药物治疗无效、胰管结石直径>1.2 cm或估计内镜治疗无法实施者以及合并胰腺占位病变或胰腺内外分泌功能障碍者。剖腹显露胰管后尽可能置入导丝于胰管内作为纵深切开胰管的引导，在软式内镜协助下取石或行保留十二指肠的胰头次全切除加胰腺空肠吻合术。对位于胰头部的胰管结石伴有胰头肿块时需行术中活检以排除胰腺恶性病变。患者均被充分告知病情，并签署手术同意书，接受术后随访。

3．观察指标：内镜组仅观察其术后并发症发生情况。腔镜组及剖腹组检测手术前后胰岛素抵抗指数(IR)和C反应蛋白(CRP)，记录术中出血量和手术时间、术后应用镇痛药的次数、术后排气时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间、住院总费用和术后并发症发生情况。

依据有无疼痛及其程度判定疗效，按照WHO疼痛分级法评价术前与术后的疼痛等级：术后疼痛完全缓解为0级；疼痛部分缓解为等级降低1级以上；疼痛未缓解即等级未降低甚或升高者为无效。

二、结果

1．腔镜组与剖腹组各指标比较：与剖腹组比较，腔镜组术中出血量[(155±85)ml比(365±105)ml]、手术时间[(162±35)min比(196±55)min]、术后应用镇痛药(哌替啶50 mg/次)的次数 [(2.3±0.9)次比(5.2±1.5)次]、排气时间[(32.2±0.8)h比(45.8±3.9)h]、拔除腹腔引流管时间[(28.6±3.2)h比(124.6±3.9)h]、住院时间[(9.6±2.4)d比(11.2±4.4)]d及住院总费用[(23981.3±452.3)元比(36296.3±733.9)元]显著减少或缩短, 差异均有统计学意义(t=5.487、t=8.365、χ2=2.488、t=2.165、t=14.996、t=2.188、t=2.183，P值均<0.05)。腔镜组与剖腹组术前IR和血清CRP水平差异无统计学意义，术后腔镜组下降趋势较剖腹组快，差异有统计学意义(F值分别为12.19、16.36，P值均<0.05，表2)。

表2 腔镜组和剖腹组术前至术后第7天应激状态指标比较

2．内镜组、腔镜组、剖腹组手术并发症及疗效比较：内镜组术后发生症状较轻的注射性胰腺炎10例，上消化道出血1例，并发症发生率为26.8%(11/41)；腔镜组术后发生胰瘘、切口感染、残留结石、肺部感染各1例，并发症发生率为25%(4/16)；剖腹组术后发生腹腔出血、肺部感染、尿路感染各1例，切口感染、残留结石、腹腔感染各2例，胰瘘3例，并发症发生率为63.1%(12/19)。剖腹组的手术后近期并发症发生率显著高于腔镜组，差异有统计学意义(χ2=5.232，P<0.05)。所有术后并发症均经非手术治愈，患者均临床治愈出院，无围手术期死亡。

全部病例均得到随访，随访时间1～4年。EPS术后6个月胰管再狭窄4例，经再次内镜下球囊扩张或支架置入后临床治愈。术后1年依据WHO疼痛分级法评价，内镜组疼痛完全缓解者25例，部分缓解者8例，未缓解者5例，治疗有效率80.5%；腔镜组分别为12例、3例、1例，治疗有效率93.8%；剖腹组分别为10例、5例、4例，治疗有效率78.9%。内镜组与剖腹组疗效的差异无统计学意义(χ2=0.826，P>0.05)，腔镜组疗效显著好于剖腹组，差异有统计学意义(χ2=4.426，P<0.05)。

讨论目前胰管结石治疗方式的选择随意性较大，为了规范治疗方案，规范其临床分型非常必要。随着治疗性ERCP技术的普及与提高，ERCP已经作为慢性胰腺炎胰管狭窄并结石临床首选的治疗方法[2]。本组ERCP取石成功率达54%(41/76)，总结有助于结石完全取出的因素有：(1)结石数量≤3个。(2)局限于胰头或胰体部胰管的Ⅰ型及部分Ⅱ型结石。(3)胰管下端无狭窄。(4)结石直径≤10 mm，且无结石嵌塞。

ERCP处理困难者多为部分胰尾部及全胰管的结石，结石近胰头段胰管狭窄或鹿角状结石嵌顿于胰管，这部分Ⅱ、Ⅲ型胰管结石仍是胰腺外科治疗的难点和热点。尽管报告体外震波碎石术(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy，P-ESWL)与ERCP联合应用可基本取代胰管切开取石术[3-5]，然而P-ESWL技术目前只在国内少数医院开展，多数医院仍在实施外科手术。

由于微创外科手术理念的深入，腹腔镜胰腺手术正在我国迅速普及。本组采用腹腔镜胰管切开取石及胰管空肠吻合等手术较经典的开腹手术的患者术后应激状态明显减轻，应用镇痛药次数、排气时间、拔除腹腔引流管时间、住院时间等均优于剖腹组。为了最大程度保留胰腺组织及其功能，改善术后生活质量，原来使用较多的创伤较大的外科手术应逐渐减少[6-7]。

慢性胰腺炎复杂胰管结石的腹腔镜手术操作难度大，技术复杂，对于腹腔镜外科医师极具挑战性。Kurian和Gagncr[8]最先报告应用腹腔镜胰管空肠吻合术成功，之后腹腔镜胰管空肠吻合术的临床病例报告不断增加，更有小儿外科中应用成功的报告[9]。本组患者首先采用ERCP以明确胰管病变的全貌和做出分型，从而对手术治疗方法做出抉择；其次对ERCP取石失败者放置ENPD管以保证腹腔镜外科手术时可经ENPD管造影，准确提示胰管病变切开的部位，便于在腹腔镜直视下沿ENPD管走向电刀切开显露全程主胰管，解除狭窄，取净胰石；另外胰管空肠吻合完成前，再次确认ENPD管安放在主胰管全程，术后可起到主胰管确切引流的作用，明显降低术后胰漏的发生。腹腔镜技术的日臻成熟使得复杂胰管结石实施腔镜路径下探查和手术成为较明智的选择；由于腹腔镜设备与器械性能的提升，腔镜下的近距离观察与放大利于病变的判断和操作，特别是超声刀、Ligasure等器械的应用利于结构的解剖和确切的止血。电凝刀对胰管狭窄部位实施准确及完全性切开，及对微小结石和病变的精确处理等可能是腹腔镜手术组治疗有效率高于常规剖腹手术组的主要原因。对于炎症性胰头肿块合并复杂胰管变化的胰管结石，因为其毗邻重要脏器，解剖关系复杂，腹腔镜下切开胰头部的主胰管风险较大，创伤多，易出血。本组2例腹腔镜下行炎症性胰头肿块胰管切开时发生较大出血，用Ligasure止血后行腹腔镜下保留十二指肠的胰头次全切除加胰腺空肠吻合术。为了避免术中严重并发症的发生，本组4例炎症性胰头肿块患者采用腹腔镜下胆道镜置入胰头部主胰管，以气囊导管扩张狭窄部主胰管后用取石网篮取出结石，使得手术安全完成。

腹腔镜胰管切开取石及胰管空肠吻合术治疗慢性胰腺炎复杂胰管结石具有创伤小、痛苦少、并发症少及恢复快等优点，且医疗费用低，应该在临床上推广应用。但该技术难度高，受设备或技术条件的限制，目前一般医院还很难开展。然而即使进行经典外科手术，也应遵循微创原则，在解除患者的疼痛症状、去除胰管结石、解除梗阻、通畅引流的同时尽可能保留更多的胰腺组织，以保护其内、外分泌功能[4,10]。慢性胰腺炎胰管结石因其是良性病变，无需行大范围的胰腺切除和胰十二指肠切除术[11]，从微创理念出发，本研究剖腹手术组的16例亦选择胰管切开取石及胰管空肠侧侧吻合术，该术式简便，安全性高，最大限度地保留了胰腺组织，对疼痛的近期缓解率可达75%[12]。对胰头部肿块型胰腺炎术中冷冻病理排除恶性病变后行保留十二指肠的胰头次全切除加胰腺空肠吻合术3例，较经典的Whipple手术创伤更小，保存了胆管及十二指肠生理连续性，同样可缓解患者的疼痛，改善其生活质量。