132例胰十二指肠切除术的临床分析

2014-11-10孙康崔磊谢嵘瞿建国黄润生张建新

中国医学创新 2014年30期

孙康　崔磊　谢嵘　瞿建国　黄润生　张建新

【摘要】目的：探讨胰十二指肠切除术手术适应证、消化道重建方式及术后并发症的原因和防治经验。方法：回顾分析2006年1月-2013年12月本院132例患者胰十二指肠切除术的治疗经验。结果：术中无死亡病例。消化道重建方式均为Child术式，其中胰肠吻合方式：传统胰腺空肠端端吻合术11例；捆绑式胰腺空肠吻合术24例；胰腺空肠端侧吻合术84例；胰腺空肠导管对黏膜吻合13例。132例全部经病理学确诊，其中胰头癌72例，壶腹部周围癌28例，胆总管下段癌15例，十二指肠癌5例，慢性胰腺炎3例，胰头浆液性囊腺瘤6例，胰腺导管内乳头状黏液瘤3例。术后并发症发生率34.1%，其中术后出血6例（4.5%），胰瘘22例（16.7%），肺部感染8例（6.1%），胆瘘5例（3.8%），胃排空障碍4例（3.0%）。结论：胰十二指肠切除术是腹部外科较复杂的手术，是胰头癌患者最有效的治疗手段，应严格掌握其手术适应证。出血、胰漏、胆漏和腹腔感染等是PD术后主要并发症，术中仔细操作并采用合适的吻合方法，术后密切观察和积极处理并发症是减少PD 术后并发症和病死率的关键。

【关键词】胰十二指肠切除术；并发症；出血；胰瘘；治疗

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、壶腹部癌、胆总管下段癌、十二指肠癌的首选方法，偶尔也用于上述部位的良性病变，如慢性胰腺炎（胰头肿块型）、胰头浆液性囊腺瘤、壶腹部良性肿瘤等。该术式从起源、演变、改进、成熟已历经近百年，但由于该手术涉及脏器多、创伤大、手术时间长，术后并发症发生率仍较高。Johns Hopkins 医院曾报道胰十二指肠切除术后的手术死亡率<4%，但术后并发症发生率仍高达40%[1]。近年来随着手术例数的增加，手术技术的成熟及改进，手术切除率明显提高，并发症发生率和死亡率已显著下降。现将本院2006年1月-2013年12月行胰十二指肠切除术的132例患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者男78例，女54例，年龄31～83岁，平均57.8岁，平均住院时间22.5 d。术前平均血清总胆红素156.4（62.3～405.6）?mol/L，谷丙转氨酶114（48～276）U/L，术前血浆白蛋白均纠正至正常水平，35.6（26.4～45.2）g/L。临床表现：右上腹疼痛或不适40例（30.3%），皮肤巩膜黄染71例（53.8%），全身乏力6例（4.5%），右上腹肿块2例（1.5%），1月内体重下降5 kg 以上10例（7.6%），无任何症状体检发现胰腺占位性病变2例（1.5%），体检发现胆管胰管增宽2例（1.5%）。

1.2 手术方式本组病例经常规探查，确定可以行根治性切除术者，均行标准的胰十二指肠切除术，其中有13例患者因部分门静脉受累行门静脉部分切除+修补术，有2例患者因肠系膜上静脉受累长度>4 cm，行人造血管移植。消化道重建方式均为Child术式，其中胰肠吻合方式（传统胰腺空肠端端吻合术11例，捆绑式胰腺空肠吻合术24例，胰腺空肠端侧吻合术84例，胰腺空肠导管对黏膜吻合13例）。几种胰肠吻合方法都使用胰管支架引流，留置于空肠内。手术操作时间3.5～8.4 h，平均6.2 h，术中输血量：400～3200 mL，平均950 mL。术后常规行抗感染、抑制胰酶分泌、营养支持治疗，注意保持引流管通畅，其中营养支持治疗包括肠外营养和肠内营养。

1.3 术后病理 132例全部经病理组织学确诊。其中胰头癌72例，壶腹周围癌28例，胆总管下段癌15例，十二指肠癌5例，慢性胰腺炎3例，胰头浆液性囊腺瘤6例，胰腺导管内乳头状黏液瘤3例。

2 结果

本组病例无术中死亡，有45例出现并发症，发生率为34.1%。其中肺部感染8例（6.1%），均行抗炎祛痰对症治疗，其中1例转入ICU，痰培养结果为鲍曼不动杆菌，因抗生素耐药，最终肺部感染加重致呼吸功能衰竭死亡。胰瘘22例（16.7%），发生后均予加强抗炎支持治疗，保持引流管引流通畅，定期更换引流管。死亡2例，1例因胰瘘致腹腔严重感染死亡，另1例肝功能衰竭死亡。其中一男性患者，65岁，既往有“乙肝”30年，“糖尿病”二十余年，术前黄疸指数高，总胆红素405.6 ?mol/L，直接胆红素284.2 ?mol/L，术后3 d稍有下降，1周后又再次升高，考虑自身免疫性肝病导致肝细胞性黄疸。术后出血6例（4.5%），均先行止血、输血对症处理，有4例因出血进行性增多，生命体征不稳定行二次手术。2例术中发现为胃肠吻合口出血，经缝合止血后治愈；1例为胰腺断端出血；另1例因为胰瘘腐蚀腹腔血管导致失血过多死亡。胃排空障碍4例（3.0%），经胃肠减压2～3周恢复。胆瘘5例（3.8%）。

3 讨论

自1935年Whipple创建现代胰头十二指肠切除术以来，胰十二指肠切除手术是普通外科最为复杂的手术之一，手术时间长，过程复杂，由于涉及多个脏器，相关并发症较多，而且一旦发生并发症将影响手术疗效，甚至危及生命[2]。胰瘘、胆瘘等并发症不仅延长了住院时间，而且还可造成腹腔感染、脓毒症、腹腔大出血等一系列严重的后果，甚至导致患者死亡。进一步减少手术并发症和降低病死率，提高患者长期生存率依然是外科医生努力的方向。目前多数单位PD术后病死率已在5%以下，但并发症发生率仍较高，大宗病例资料报道PD术后并发症发生率仍高达20.7%～40%[3-5]。本组病例无术中死亡，术后并发症发生率为21.2%。

3.1 胰十二指肠切除术适应证及手术方式胰头癌、原发性十二指肠癌、慢性胰腺炎、壶腹部癌、胆总管下段癌均是胰十二指肠切除术的手术适应证，但其临床和预后不同。前两者尤其是胰头癌进展快，黄疸出现较晚，肝功能损伤重，易发生淋巴结转移，手术切除率低，预后差，5年生存率约5%～10%。后两者生长缓慢，多局限，黄疸出现较早，可呈波动性，手术切除率较高，5年生存率达40%～50%。慢性胰腺炎胰头肿块一般为纤维组织增生，术前不能明确良恶性而行胰十二指肠切除术，一般预后较好，但良性病变是否应行该术式值得商榷。标准的胰十二指肠切除术，即行胰头（包括钩突）、十二指肠全部、胆总管及部分肝总管、胆囊、空肠起始端约20 cm及远端胃（约占全胃的1/2）切除，并行肝十二指肠韧带骨骼化。若侵犯血管可连同部分血管一并切除。本组有13例患者因部分门静脉受累行门静脉部分切除，然后以5-0 prolene线连续缝合修补。2例因肠系膜上静脉受累长度>4 cm，无法直接吻合，行人造血管移植，其中1例为73岁老年男性，术后18个月死于胰腺癌复发，另一例存活至今（8年）。endprint

3.2 关于术前减黄以往的研究很少支持术前减黄，因该方法不能有效降低术后死亡率，而胆道减压措施又易引起胆道感染、电解质紊乱、引流管脱落等并发症。更重要的是，即使血胆红素水平迅速降至接近正常，因肝、肾等重要脏器功能尚需一段时间才能恢复，患者手术耐受力并不能随之明显改善。有研究发现，重度黄疸患者采用手术治疗时死亡率高达15%～25%，并发症发生率为40%～60%。胆红素水平超过342 ?mol/L者接受胰十二指肠切除术时手术死亡率明显增加。本组病例中71例存在黄疸，黄疸患者肝功能较差，凝血功能也有异常。其中对总胆红素大于342 ?mol/L、梗阻时间>1个月、全身情况较差的10例患者，行术前PTCD减黄，这样能增加肝功能储备，并改善凝血功能，待病情稳定后再行根治性手术。本组病例术后有1例因肝功能衰竭死亡。陈东等[6]研究认为对于恶性低位胆道梗阻患者在行胰十二指肠切除术前行减黄治疗能有效改善肝功能，纠正凝血功能，减少术中出血，增加手术安全性。但是曹利平等[7]研究认为术前减黄可能诱发胆管炎，延长住院时间，不利于患者预后。另外有研究认为术前减黄并未降低术后并发症的发生率[8]。因此，胰头癌伴有阻塞性性黄疸患者是否应在根治术前减黄仍存在争议。

3.3 术后常见并发症的防治

3.3.1 出血出血是胰十二指肠切除术后的严重并发症之一，发生率为5%～12%，病死率为14%～58%，可分为消化道出血和腹腔内出血[9-10]。本组病例有4例出现上消化道出血，其中3例出现在术后72 h内，1例出现在术后第7天。4例均经静脉注射血凝酶，胃管内注入冰盐水+去甲肾上腺素等内科保守治疗，2例出血停止，另2例因出血进行性增多行二次手术。术中见胃肠吻合口出血，予3-0薇乔线间断缝合止血。笔者分析认为胃肠吻合口出血与应用吻合器有一定相关性，由于胃壁血供丰富，而且吻合之胃壁与空肠壁的厚度存在差异，导致吻合之钛钉无法压紧，或未完全达到止血效果，故导致上消化道出血。另外1例迟发型上消化道出血考虑应激性溃疡可能。黄疸患者术后应该给予一定抑酸药物治疗对防止应激性溃疡的发生有一定帮助。本组病例中有2例术后48 h内发生胰瘘，72 h后引流管引流出鲜红血，量>100 mL/h，行二次手术，术中见胰腺断端出血1例，予缝扎止血，加固胰肠吻合口；1例因为胰瘘腐蚀胃十二指肠血管致失血过多死亡。胰瘘引起的腹腔出血来势凶猛，往往来不及手术止血而导致患者死亡。因此，胃肠吻合口予3-0薇乔加强缝合、胰腺断端予3-0丝线间断缝合数针严密止血对于预防吻合口出血很有必要。

3.3.2 胰瘘胰瘘的发生率为2.5%～26.7%，一旦发生胰瘘，由此引起的腹腔感染、出血、多脏器功能衰竭等导致的病死率高达20%～40%，是胰十二指肠切除术后早期死亡的主要原因[11]。原因主要有以下几方面：（1）胰管和胰断面损伤使胰液外渗；（2）吻合口肠腔内的高压及胃肠功能失调，使胰液、胆汁、肠液等激活胰酶对吻合口的腐蚀作用；（3）胰肠断端缝合不严密或缝线处组织撕裂；（4）吻合口缺血坏死。本组胰瘘22例（16.7%），发生后均予生长抑素静脉泵入抑制胰酶分泌，完全肠外营养或肠内营养支持，保持引流管通畅，2周后可更换引流管，预防引流管阻塞，一般经2～6周可治愈。有1例因胰瘘致腹腔严重感染死亡，4例形成腹腔脓肿，予CT定位下穿刺引流。

3.3.3 胆瘘胆瘘的发生率不高，本组为3.8%。本组发生胆瘘的患者其胆总管直径小于1.0 cm者有3例，合并有胰瘘者4例。胆瘘的发生与吻合口血供、吻合技术、胆管扩张程度、管壁是否纤维化增厚等有关。十二指肠上段胆管血供38%来自肝动脉，60%来自胃十二指肠动脉的十二指肠返支，由于术中结扎了胃十二指肠动脉，故肝总管的血供好于胆总管，因此胆肠吻合宜选择肝总管吻合[12]。胆管扩张、管壁增厚者胆瘘发生率低，正常胆管则发生率较高。笔者认为，预防胆瘘应该注意：（1）一定要注意胆总管后壁的吻合；（2）对于胆管不扩张者宜同时置T管于肝总管中，短臂通过吻合口；（3）避免早期胆汁和胰液的混合，胰液应该通过引流管越过胆肠吻合口远端引流，避免胰液腐蚀胆肠吻合口。

3.4 胰肠吻合方式主流的消化道重建方式主要有Whipple和Child两种，本组病例均为Child术式。为了减少胰漏的发生，国内外学者对胰肠吻合方式进行了广泛的研究，如胰管空肠黏膜吻合术胰腺空肠端端端侧套入式吻合术、捆绑式胰肠吻合术和胰胃吻合术等，但任何一种吻合方法仍不能杜绝胰漏的发生。在胰肠吻合方法方面，Berger等[13]认为对于胰腺质地软而脆胰管细的患者，端端套入式胰肠吻合可能更为安全；而对于胰腺残端过大者胰腺纤维化胰管扩张明显的病例，更建议采用端侧胰管空肠黏膜吻合的方式。Peng等[14]采用捆绑式胰肠吻合（即改良的端端套入式胰肠吻合法）在国内的临床实践中已得到肯定。本组病例中采用传统胰腺空肠端端吻合术11例，捆绑式胰腺空肠吻合术24例，胰腺空肠端侧吻合术84例，胰腺空肠导管对黏膜吻合13例。各种吻合方式之间并发症的发生未见差别。但笔者认为胰肠端侧吻合可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端。手术技术要点：（1）胰腺断端游离约1 cm；（2）先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第1层缝合，再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强1周[15]。

总之，胰十二指肠切除术是腹部外科极为复杂的手术方式，仍是胰头癌、壶腹部癌等病患获得长期生存最有效的治疗手段。术前诊断应综合应用各种影像学检查，并注意临床症状及体征，慎重确定是否需进行该术式，并完善营养支持、肝功能改善，血糖控制等术前准备。术中应该充分评估可切除性，注意仔细操作，避免过多出血，选择合适的胰肠吻合方式。术后应该加强监护治疗，重视早期肠内营养支持，及时处理各种并发症。笔者相信，只有通过选择合理的手术方式，实行个体化治疗方案，才能使胰腺癌患者获得最佳治疗效果。endprint

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（收稿日期：2014-05-27）（本文编辑：蔡元元）endprint