全胃切除术后十二指肠残端漏的诊治体会

张文祥 潘生华

全胃切除术后十二指肠残端漏是其严重并发症之一，因其出现十二指肠残端漏的早期症状不典型，所以早期诊断也较困难，尤其是胃癌合并胆囊炎、胆结石的病人术后诊断更为困难。我院自2008年5月至2014年2月共行根治性全胃切除术204例，其中发生十二指肠残端漏12例，确诊后经积极的对症治疗均治愈，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组204例，其中男性124例，女性80例；年龄34～72岁，平均60.2岁。贲门癌164例，胃体癌40例，均行根治性全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术。术后发生十二指肠残端漏12例，其中男性8例，女性4例，年龄56～72岁。12例中，贲门癌9例，胃体癌3例；其中合并有胆囊炎、胆结石9例。十二指肠残端漏发生时间为术后3～5 d，按发生十二指肠残端漏的时间顺序：术后3 d发生者2例，术后4 d发生者6例，术后5 d发生者4例。

二、临床诊断

全胃切除术后十二指肠残端漏的诊断主要依据临床表现及相关检查。临床表现：全胃切除术后3～5 d病人出现明显的右上腹痛，伴腹胀、发热，部分病人有呃逆及咳嗽，后续出现右上腹肝下引流管有含胆汁样黄色渗液引出。相关检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞升高；行腹部B超及CT检查提示右上腹肝下大量积液。

三、治疗方法

十二指肠残端漏确诊后本组12例病人经非手术治疗观察1～2 d后腹痛症状未缓解，有明显加重趋势，伴畏寒发热，且右上腹腹腔引流管引出含胆汁样液体量多，确诊经非手术治疗无效，后均经积极的术前准备后采取二次进腹探查手术。①术中见十二指肠残端漏口较小者(漏口宽度≤0.5 cm)2例，术中考虑系手术时残端组织水肿、脆弱、硬化，残端闭合不满意所引起，予漏口清创后重新缝合漏口及浆肌层加强缝合，保留右上腹肝下引流管引流。②术中见十二指肠残端漏口较大者(漏口宽度>0.5 cm)10例，其中有8例考虑系十二指肠残端游离过度、残端血供不良引起，行十二指肠残端内置蕈伞状引流管做十二指肠肠腔减压、引流，保留右上腹肝下引流管引流；有2例考虑系输入袢梗阻致十二指肠残端肠腔压力增大所致，行十二指肠残端内置蕈伞状引流管做十二指肠腔减压、引流，保留右上腹肝下引流管引流，并在距空肠-空肠侧侧吻合口处约10.0～15.0 cm之间行空肠输入袢与输出袢之间空肠侧侧吻合。术后均加强经鼻肠营养管输注营养液的肠内营养及经静脉输注白蛋白等的静脉营养，再次手术后禁食时间需延长至2周左右。

结 果

再次术后2周拔除腹腔引流管，术后8周左右拔除十二指残端内蕈伞状引流管[1]。本组12例十二指肠残端漏病人经积极的手术治疗、加营养支持等治疗后均痊愈。

讨 论

全胃切除术后十二指肠残端漏如果诊断不及时或处理不当常可危及生命[2-3]，发生的原因有如下几方面：①十二指肠残端炎性水肿或因胃部恶性肿瘤致此处组织脆弱、硬化，闭合器闭合时组织易被切割或闭合钛钉闭锁松弛，术后残端消肿后易发生漏。本组病例中有2例分别在术后3 d、4 d出现十二指肠残端漏就属于这种情况[4-5]。②十二指肠残端闭合不全，止血不彻底，术后形成血肿、十二指肠内容物污染、继发感染易发生漏。③十二指肠残端血供不良，十二指肠球部的血供主要来自于由胃十二指肠动脉分出的十二指肠上动脉、胰十二指肠上动脉分布到十二指肠球部的动脉小支以及由胃网膜右动脉分布到十二指肠球部的动脉小支，解剖分离时十二指肠残端游离过长，自十二指肠上动脉、胰十二指肠上动脉分布到十二指肠球部的动脉小支及胃网膜右动脉分布到十二指肠球部的动脉小支断扎过多，保留残端的供应血管明显减少；此外术中胃十二指肠动脉误伤或术中结扎组织卡压、术后影响十二指肠上动脉、胰十二指肠上动脉的血供；加之浆肌层加强缝合过密，供应十二指肠残端的动脉小支被缝扎或卡压，加重残端供血不足，致十二指肠残端组织缺血失活而发生残端漏。本组病例中有8例分别在术后3 d(1例)、4 d(6例)、5 d(1例)出现十二指肠残端漏就属于这种情况[6]。④十二指肠腔内压力增高，造成残端处部分破裂。本组病例中有2例分别在术后4 d、5 d出现十二指肠残端漏就属于这种情况[7]。⑤胃癌病人自身营养状况差，影响十二指肠残端愈合。有上述高危因素存在的病人术后3～5 d若出现明显的右上腹痛、腹胀，伴有发热者应警惕十二指肠残端漏的发生，此时需动态复查腹部CT及B超，了解右上腹肝下积液的量，需排除合并慢性结石性胆囊炎急性发作的情况，切不可单纯考虑系急性胆囊炎、胆结石发作的表现，若后续出现右上腹肝下引流管有含胆汁样黄色渗液引出，此时可确诊，需及时二次进腹探查[8-9]，清除十二指肠残端失活、污染的组织，直视下确诊十二指肠残端组织红润、血供丰富，再行残端荷包缝合，十二指肠残端内置蕈伞状引流管再收紧荷包缝合线结扎固定，保留右上腹肝下引流管引流，合并胆囊炎、胆囊结石者同期行胆囊切除术，术后加强经鼻肠营养管输注营养液的肠内营养及经静脉输注白蛋白等的静脉营养，再次手术后禁食时间需延长至2周左右。十二指肠残端内置蕈伞状引流管拔除时间一般在术后8周左右为宜，因为在行根治性全胃切除术后，腹腔内已无大网膜，引流管周围附着物少，窦道形成时间延长，所以拔管应相应延迟[10-11]。

此外，对于全胃切除病人在一期手术时是否采取经鼻置鼻胆管到十二指肠腔内减压、引流从而达到预防十二指肠残端漏的发生，目前临床上也有相关争论[12-13]，笔者认为病人鼻腔内已有胃肠减压管及达空肠-空肠吻合口下方术后行肠内营养的营养管，若再增加一根到十二指肠腔的鼻胆管，势必会影响病人术后经鼻腔呼吸，术后组织缺氧也会增加各吻合口、闭合口漏发生的概率，加之全胃切除术后十二指肠残端漏的原因系多方面的，不单纯是十二指肠腔内压力增加的因素，所以术中采取经鼻置鼻胆管到十二指肠腔内减压、引流的预防措施对全胃切除术后十二指肠残端漏的发生仅有一定的作用，大部分病人十二指肠残端漏是不可避免的，笔者认为只有及早诊断、及时手术处理才是十二指肠残端漏诊治的最佳方法。

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9 Kim MG,,Kawada H,Kim BS,et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy(TLDG) for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients.Surg Endosc,2011,25:1076-1082.

10Ikeda O,Sakaguchi Y,Aoki Y,Aoki Y,et al,Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distalgastrectomy for gastric cancer.Surg Endosc,2009,23:2374-2379.

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12Hyung WJ,Lim JS,Cheong JH,et al.Intraoperative tumor localization using laparoscopic ultrasonography in laparoscopic-as-sisted gastrectomy.Surg Endosc,2005,19:1353-1357.

13Kim BS,Yook JH,Choi YB,et al.Comparison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21:387-391.