双腔微导管在合并分叉病变的冠状动脉慢性完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗中的作用

彭育红　汝磊生　孙家安　赵玉英　张莉　齐书英　丁超　王冬梅

随着逆向技术、血管内超声等各种新技术和先进器械的应用，以及术者经验的积累，慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的成功率逐渐提高［1-3］，但是处理合并分叉病变的CTO对于熟练的介入术者仍是很大的挑战。合并分叉病变的CTO有着更高的再狭窄率和更多的操作相关并发症［4］。目前，专为分叉病变设计的双腔微导管在复杂CTO再血管化治疗中开始运用。本研究旨在评价双腔微导管在PCI处理合并分叉病变的CTO中的有效性与安全性。

1　对象与方法

1. 1　研究对象

回顾性分析2013年10月至2015年3月在白求恩国际和平医院心内科行PCI术中应用双腔微导管处理合并分叉病变的23例CTO患者。CTO定义为冠状动脉造影显示血流完全中断、无前向血流、心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级0级，且闭塞时间≥3个月的病变［5］。闭塞时间是否超过3个月主要根据入院3个月前冠状动脉造影提示靶血管完全闭塞，或靶血管支配心肌区域内出现新发急性心肌梗死，或造影结果提示闭塞时间可能较长（如出现桥侧支血管），且近3个月内缺血症状无明显变化等因素判断。如果闭塞时间无法确定，但临床上无其他线索确定为3个月内闭塞的病变也视为CTO。造影显示闭塞部位起始部有大的分支（直径大于2 mm），或对侧造影显示闭塞部位存在较大分支，或导丝进入闭塞部位真腔后可自由出入边支均为观察对象。

1. 2　研究方法

1. 2. 1用药情况术前1天给予氯吡格雷300 mg，手术当天术前6 h给予氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg，术中应用肝素70～100 U/kg。根据具体情况给予他汀类、β阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、替罗非班等药物。术后如无禁忌证口服氯吡格雷75 mg、每日1次，持续6～12个月，长期口服阿司匹林100 mg、每日1次。

1. 2. 2手术器械［6］Crusade双腔微导管（株式会社，日本）由一个带侧孔的整体交换腔（长度1400 mm）和其头端一个带端孔的快速交换腔（长度210 mm）构成。第一根导丝由快速交换腔尖端的端孔伸出增加支撑力，可以保证病变近端导丝的同轴性；第二根导丝由整体交换腔侧孔伸出帮助控制角度，指向分支开口处。分别各置一腔的导丝既减少了额外的血管损伤，也便于快速交换导丝，还可以增加操作的稳定性和支撑力，并防止导丝缠绕在一起。而且，导管头端的侧孔在放射线下有明显标记，有助于整体交换腔内导丝的精确定位。

1. 2. 3冠状动脉行PCI操作步骤［1］经桡动脉、肱动脉或股动脉入径以常规造影导管行左、右冠状动脉造影，处理闭塞病变后双侧对照造影，在Corsair管腔扩张导管（旭精工株式会社， 日本）引导下送入普通导丝至闭塞近端部位，更换CTO专用导丝至闭塞部位，如果存在以下情况，给予使用双腔微导管： （1）闭塞起始部位存在分支，先行导丝反复进入边支，不能固定于开口部位；（2）闭塞段较长，双侧造影显示先行导丝反复进入中途边支；（3）导丝前行至闭塞出口部位经逆向造影显示在分支而非主支；（4）边支成角过大，反转导丝缺乏支撑时借助双腔微导管增加支撑力；（5）支架置入后边支开口受累，边支导丝难以进入；（6）其他需要双导丝技术的情况。导丝通过闭塞处后以指引导管内球囊锚定技术或者在延长导丝帮助下缓慢退出双腔微导管。以病变处残余狭窄≤10%，TIMI前向血流Ⅲ级为PCI成功标准。以手术3 h未开通闭塞病变、对比剂达500 ml，冠状动脉穿孔、心脏压塞、血压不稳（需应用血管活性药物维持血压）、严重心律失常（窦性停搏、Ⅱ度以上房室传导阻滞、室性心动过速或心室颤动）为终止手术指标。

1. 2. 4观察指标收集患者的临床资料、冠状动脉病变特征、主要PCI指标、术中并发症、术后即刻造影结果计算PCI操作成功率、术后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE；包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建的发生率。

1. 3　统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；非正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）表示，计数资料以例数（百分比）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2. 1　患者临床资料分析（表1）

共纳入双腔微导管处理合并分叉病变的CTO患者23例，其中男14例（60.9%），平均年龄（62.8±10.9）岁，初步诊断其中不稳定型心绞痛18例（78.3%，含3例陈旧性心肌梗死）、急性非ST抬高型心肌梗死3例（13.0%）、急性ST抬高型心肌梗死2例（8.7%）。平均闭塞时间1年以上的患者21例（91.3%），平均住院时间（9.5±2.2）d。

2. 2　患者冠状动脉造影特征（表2）

本研究中20例（87.0%）患者为三支血管病变，3例（13.0%）患者为单支或双支病变。23例患者中21例患者为单支血管闭塞，2例患者为双支血管闭塞，共25支CTO血管。对其中23支合并分叉病变的CTO血管进行处理，右冠状动脉后降支分叉5支（ 21.7%），右冠状动脉后侧支分叉6支（26.1%），左前降支-对角支分叉7支（30.4%），左回旋支-钝缘支分叉5支（21.7%）。术中应用导引导管包括EBU 3.5导管（美敦力，美国） 9根，Judikins R4导管（强生，美国）6根，Judikins L 3.5导管及Amplaz L0.75导管（美敦力，美国）各2根，Judikins L4导管、XBRCA导管（强生，美国）、Amplaz L1导管及SAL0.75导管（美敦力，美国）各使用1根。术中最终穿破闭塞部位应用的导丝（每例2根导丝）包括CTO专用导丝，Field XT导丝（旭精工株式会社，日本）7根、Sion导丝（旭精工株式会社，日本）6根、Whisper导丝（雅培，美国）、Field FC导丝（旭精工株式会社，日本）及 Miracle6导丝（旭精工株式会社，日本）各4根，Miracle3（旭精工株式会社，日本）及Pilot150导丝（雅培，美国）各3根、Conquest Pro导丝（旭精工株式会社，日本）、GAIA1及 GAYA2导丝（旭精工株式会社，日本）各2根，以及常规Runthrough导丝（泰尔茂，日本）9根。所有靶血管最终在双腔微导管协助下完成操作，应用逆向技术1例，血管内超声1例，主动脉内球囊反搏1例，其余靶血管常规前向操作。11处右冠状动脉病变及3处左冠状动脉病变采用单支架策略，9处左冠状动脉病变采用双支架策略（其中4处采用mini-crush支架术，4处采用改良裤裙支架术，1处采用改良T支架术），双支架术式均完成对吻扩张。共计21支血管成功完成支架置入，2支血管行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（percutaneous transinminal coronary anqioplasty，PTCA）后因靶血管过小未行支架置入，术后闭塞血管开通，TIMI血流达Ⅲ级，PCI成功率为100%。术中术后无严重并发症发生，无死亡病例。随访中位时间为67（35，134）d，除1例患者因心力衰竭再次入院，无其他MACE发生。平均闭塞长度为（31.5±22.2）mm，平均造影时间为（60.3±25.0）min，平均对比剂用量为（242.6±87.1）ml。

表1　23例患者临床资料分析

表2　23例患者冠状动脉造影特征

3　讨论

冠状动脉CTO行PCI可缓解心绞痛的发作，改善心脏功能和提高远期生存率［7］。尽管随着新型CTO专用导丝、血管内超声、旋磨术及逆向技术等的推广，CTO行PCI的成功率得到了大大提高，但是合并分叉病变的CTO技术难度大，较非分叉病变行PCI有更高的再狭窄率和操作并发症发生率，且即刻成功率低，目前仍是PCI的难点。本中心既往研究表明管腔扩张导管联合新型CTO专用导丝可大大提高CTO行PCI的成功率［8］，但仍有一些近端迂曲或斑块较硬的病变，单腔微导管进入真腔后，由于前推力不足容易后退，造成微导管脱垂，成为制约其临床应用的瓶颈。

CTO合并分叉病变可以说是冠心病分叉部位病变的特殊病理亚型。许多CTO与分叉病变的关系密切，斑块破裂造成血栓栓塞血管近端，血流淤滞造成进一步闭塞直至血管开口处，主支血流如通畅，则形成平头或钝头CTO，这种起始部即为分叉开口处的CTO，导丝容易滑入通畅分支而影响导丝定位于CTO起始部入口，这种类型以前降支闭塞位于对角支开口处多见，使用分支球囊技术占据分支开口固然可以防止导丝进入边支，但也容易造成边支口部的损伤；CTO较长，闭塞中部存在分叉时，导丝容易进入分支而很难再转回主支；闭塞部位远端出口为分叉时，球囊扩张或支架置入时容易损伤分支血管近端；有时由于边支成角过大、直径过小、缺乏导丝保护或支架置入后难以进入边支只能处理主支，所以优化的处理策略仍有待进一步深入研究和讨论。

Crusade双腔微导管，是为分叉病变设计的微导管，应用于CTO中的研究尚少，国内外仅有少量个案报道［9-10］。徐泽升等［11］曾报告8例患者罪犯血管为伴有分叉病变的CTO在Crusade双腔微导管联合应用下完成PCI。Crusade双腔微导管具有由端孔伸出的单轨腔和由侧孔伸出的整体交换腔两个腔，一根导丝由单轨腔尖端伸出增加支撑力，另一根导丝由整体交换腔侧孔伸出指向分叉开口处，分别各置一腔的导丝可以增加操作的稳定性［12］。双腔微导管作为微导管增加导丝本身的支撑力和推送力，同时预先于边支置入一根导丝，可以防止主支脱垂。附加的双腔在使导管进入期望位置的同时提供了额外的支撑力，多余一腔可以防止导丝缠绕在一起。 其特点为操控性强，头端细小灵活，近端体部支撑力强且易于操作。在CTO处理中导引导管需要强的支撑力，Crusade微导管是合并分叉病变的CTO再血管化理想的强支撑力器械。

在CTO行PCI的过程中，由于解剖的复杂性，操作策略选择时应当考虑主支边支的解剖特点、局部分叉病变的形态、边支的角度、钙化、血管直径等因素。本文总结了应用Crusade双腔微导管处理合并分叉病变的CTO初步经验：（1）对于起始部即为分叉开口处的CTO，导引导丝不能精准定位于闭塞起始部导致导丝不能通过是PCI失败的最主要原因，由于近端解剖的复杂对导丝头端力量的分解，使得局部的支撑力下降，可经双腔微导管整体交换腔的侧孔将第一根导引导丝送入分支血管，将第二根导丝经快速交换腔的端孔直接送达闭塞部位起始部入口，为提高经整体交换腔穿刺CTO提供有力的支撑平台，此时即使边支直径较小也是可以借力的。（2）如闭塞段较长，CTO导丝进入闭塞部位中段分支血管，以延长导丝交换出穿通导管，将一根导丝送入双腔微导管快速交换腔端孔，另一根CTO导丝经双腔微导管尾部整体交换腔送入侧孔，重新寻找闭塞部位微孔通路，直至通过闭塞部位到达主支远端；当导丝掘进至病变中部能够顺利进出边支提示真腔可能，双腔微导管的跟进，可以为导丝进一步顺利前行提供支撑。（3）如支架置入后，边支口部狭窄或闭塞，或边支成角大，导丝向前推送时受阻反复脱垂的，可借助双腔微导管，将另一根导丝经侧孔直接送至边支开口部位，减少近端组织对导丝力量的分散。（4）CTO出口终止于分叉脊部，不能突破出口时，也可应用双腔微导管增加支撑力。（5）如果一根导丝进入内膜下假腔，可以利用双腔微导管行多导丝定向挤压技术，另一腔的导丝还可以再重新寻找真腔。（6）双腔微导管预置于主支的导丝还有助于克服边支技术中单纯球囊扩张后导致斑块移位，引起主支闭塞的缺点。（7）边支成角角度大时，可将边支导丝塑形呈鹅颈状，双腔微导管后撤时边支导丝可自动落入分支内完成操作。（8）采用逆向技术处理病变时在对侧造影支持下可采用以上所有种类操作。

由于双腔微导管头端为双腔结构，故外径稍大，通过性降低，而且导管较软，故在导丝通过后不宜强行推送以免损伤头端，此时需退出更换为Corsair穿通导管，交换过程中需注意避免拉出导引导丝，可采用指引导管内球囊锚定技术退出双腔微导管，首先将其回撤入指引导管，然后用直径2.5 mm的球囊在指引导管内加压锚定导丝，同时缓慢撤出双腔微导管［7］。或者在体外段固定快速交换腔内的导丝，整体交换腔内导丝与延长导丝（Extension导丝）连接，在透视下缓慢退出双腔微导管。

本组患者绝大部分为前向策略，大大减少了操作时间和对比剂用量，减少了放射照射的时间。仅1例因右冠状动脉开口畸形的右冠状动脉全段完全闭塞，造影不能显示开口，前向导引导管不能钩挂到位，采用逆向技术，经右冠状动脉后侧支逆向进入闭塞段，逆行找到位于左右冠状动脉中间部位的开口，导丝拉出后由前向送入双腔微导管，开通闭塞的后降支，完成手术。

本研究为单中心回顾性分析、非随机对照研究，未做冠状动脉造影随访，有其局限性，CTO成功率决定因素除患者病变情况和器械外，术者的经验，同一术者不同阶段的操作水平对成功率的影响都十分重要，因此，还需要随机对照研究来验证本研究的结果。本研究表明双腔微导管辅助下的分叉病变处理技术可以帮助临床医师更有效地治疗复杂的CTO合并分叉病变。

总之，应用Crusade双腔微导管克服了分叉病变处理中导丝反复进入边支，不能精准定位闭塞开口部位的缺点，避免了边支球囊技术对血管的损伤，在分叉部位增加穿刺支撑力，实现CTO段序贯穿越，大大提高了合并分叉病变的CTO行PCI的成功率，技术简单可靠，值得进一步临床验证。