心脏磁共振成像技术评价完全性左束支传导阻滞对收缩性心力衰竭患者左心室的影响

王新宇　王莹　王晓华　祖凌云　高炜

完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）常发生于有器质性心脏病的患者，增加了这部分患者数年甚至是数十年后发生心力衰竭的风险［1］。因心力衰竭就诊的患者中，合并CLBBB的患者通常病情较重，再入院率较高，死亡率高且预后不良［2-4］。已经有大量文献证实CLBBB与收缩性心力衰竭密切相关并导致不良预后，但合并CLBBB的收缩性心力衰竭患者左心室形态的变化至今鲜有文献报道［1-4］。心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance image，CMRI）技术以“一站式”扫描、大视野、良好的组织和空间分辨率在心肌病的诊断和鉴别诊断中优势明显，并且能够以无创方式显示心肌纤维化。且CMRI获取的参数是目前国际上公认的评价心脏结构和功能的金标准，能够精确地反映扩张变形的左心室形态。本文旨在用CMRI检查比较合并及不合并CLBBB的收缩性心力衰竭患者的左心室形态，从而了解合并CLBBB的心力衰竭患者左心室形态的变化特点。

1　对象与方法

1. 1　研究对象

连续入选2015年12月至2017年6月北京大学第三医院心内科超声心动图测定左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低（LVEF＜50%）且合并CLBBB的心力衰竭患者13例，纳入试验组。CLBBB的诊断符合2011年Strauss等［5］提出真性CLBBB的概念，具体的诊断标准为QRS波时限男性＞140 ms，女性＞130 ms，其他胸前导联QRS波的变化同传统的CLBBB诊断标准。选取同时期年龄、性别及LVEF匹配的不合并CLBBB原发性扩张型心肌病患者19例作为对照组。所有患者均排除酒精、药物、快速或缓慢型心律失常、高血压病、心肌缺血、营养代谢因素等导致的收缩性心力衰竭和肥厚型心肌病等其他类型的心肌病。两组患者均行CMRI检查。

1. 2　观察指标

所有患者住院期间详细询问病史，进行临床上的常规化验、动态心电图、动态血压、超声心动图、冠状动脉造影及CMRI检查等，收集患者年龄、性别、既往病史、血压、心电图、实验室检查［血糖，血脂，肝肾功能，N末端B型脑利钠肽前体（NT-proBNP）、总白细胞、血红蛋白、血小板计数、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）］等临床资料。超声心动图用美国GE公司的Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，LVEF用Simpson’s方法计算得到。CMRI检查采用美国GE公司的MR 750 3.T核磁扫描仪，CMRI图像及后处理由2个不同的医师（放射科及心内科医师）完成，得到左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastloic dimention，LVEDD）、左心室舒张末期容积指数（left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（left ventricular end-systolic volume index，LVESVI）、LVEF及左心室各壁最大的室壁厚度等。使用静脉注射钆对比剂判断左心室是否有延迟强化的存在。血清血脂、空腹血糖、肌酸酐、NT-proBNP和hs-CRP等血生化指标使用美国Beckman的AU5400自动、生化分析仪检测。

1. 3　治疗情况及随访

所有患者均于心力衰竭的急性期使用静脉或口服袢利尿剂，根据临床情况酌情长期服用β阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、醛固酮拮抗剂等改善心力衰竭患者长期预后的药物。对于符合指征的患者使用心脏再同步化治疗（CRT）。术后随访，试验组有4例患者进行了CRT，其中2例患者LVEF在半年后恢复正常，2例患者LVEF在1年后显著提高。

1. 4　统计学分析

所有数据用SPSS19.0软件进行处理。符合正态分布的连续性变量用表示，组间比较时采用独立样本t检验；非正态分布的数据采用中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2. 1　两组患者基本临床资料比较（表1）

试验组QRS波时限明显宽于对照组［（147.5±13.1）ms比（108.7±16.9）ms，P＜0.001］，差异有统计学意义。两组患者年龄、性别、糖尿病、高血压病，实验室检查（血糖、血脂、肝肾功能，NT-proBNP、总白细胞、血红蛋白、血小板计数、hs-CRP、hs-TnT）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1　合并及不合并CLBBB的心力衰竭患者临床资料的比较

2. 2　两组患者CMRI检查结果比较（表2）

试 验 组 LVEDV［（173.8±23.1）ml比（247.9±60.7）ml，P＜0.001］、LVEDVI［（102.6±19.8）ml/m2比（147.5±38.3）ml/m2，P=0.001］、LVESV［（123.1±18.7）ml比（188.2±57.1）ml，P＜ 0.001］、LVESVI［（73.1±17.0）ml/m2比（112.3±36.2）ml/m2，P=0.001］、LVEDD［（56.1±5.0）mm 比（66.8±6.5）mm，P＜0.001］、右心房面积［（15.7±6.0）cm2比（20.5±6.2）cm2，P=0.037］均低于试验组，差异均有统计学意义；试验组平均最大室壁厚度高于对照组［（8.3±1.4）mm比（7.2±1.1）mm，P=0.016］，差异有统计学意义。两组患者LVEF、左心室质量、左心室质量指数、左心房面积、右心室运动异常比例、二尖瓣反流比例及室间隔纤维化比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。其中试验组前壁［（8.2±1.5）mm比（6.6±1.6）mm，P＜0.05］和前间隔［（9.6±1.7）mm比（7.7±1.2）mm，P＜0.05］室壁厚度大于对照组，差异均有统计学意义（图1）。图2为1例合并CLBBB心力衰竭患者CMRI图像显示室间隔肌壁间的纤维化。

表2　两组患者CMRI检查结果比较

3　讨论

本文用CMRI技术评价了合并CLBBB的收缩性心力衰竭患者左心室的形态和功能，结果显示在临床心功能及LVEF可匹配的情况下，相对于原发性扩张型心肌病患者，这些患者左心室扩张并不显著，室壁厚度并不薄。

CLBBB是临床上常见的一种心律失常，经常由心电图检测发现，多发生于器质性心脏病患者［1］。美国著名的Framingham研究［1］发现CLBBB是发生LVEF降低的心力衰竭的重要危险因素。在分析合并CLBBB患者长期随访中发现，CLBBB可能是发生心力衰竭的早期征兆，另外一些CLBBB患者经过数年或数十年的病程可以发展为扩张型心肌病［1］。也有文献报道合并CLBBB者较不合并者更易发生LVEF降低的心力衰竭［6］。心力衰竭患者中合并CLBBB者也比较常见，约20%［7-8］。在最近发表的大型心力衰竭研究中，纳入了16 354例心力衰竭患者，发现在LVEF明显下降（LVEF＜40%）的患者中，CLBBB发生率为24.2%；LVEF轻度下降（LVEF为40%～50%）的患者中，CLBBB发生率为15.4%；而LVEF保留（LVEF＞50%）的心力衰竭患者中，CLBBB发生率为8.7%［9］。临床上完全性右束支传导阻滞更易发生于LVEF保留的心力衰竭患者，而CLBBB更易发生在LVEF降低的心力衰竭患者［8］。已经有大量文献证实对于合并CLBBB的心力衰竭患者，病情进展更快，再入院风险更高，死亡率更高，预后更差［2-4，10］。

图1　左心室各个壁最大室壁厚度的比较，试验组前壁和前间隔最大室壁厚度大于对照组，差异均有统计学意义。a，P＜0.05；b，P＞0.05

图2　1例合并完全性左束支传导阻滞心力衰竭患者增强心脏磁共振成像显示室间隔肌壁间纤维化，正常心肌为低信号（黑色），纤维化的心肌显示为高信号（白色）

但目前CLBBB相关的收缩性心力衰竭左心室的形态变化尚无文献报道。本研究入选了临床上除外了其他继发因素所致CLBBB相关的心力衰竭患者，经CMRI检查发现这些患者左心室扩张并不显著，室壁厚度并不薄。CMRI获取的参数是目前国际上公认的评价心脏结构和功能的金标准，能够精确地反映扩张变形的左心室形态。本研究结果显示CLBBB使左、右心室及左心室内收缩不协调导致的LVEF显著下降，与原发扩张型心肌病的收缩功能显著下降比较，由于发病机制不同，所造成的心脏形态的变化也有很大差异。这对临床上不明原因的LVEF显著下降的心力衰竭患者判断病因有很好的指导意义。对于病情严重的心力衰竭患者而言，CRT作为有效的器械治疗，能够改善双心室及使左心室内部同步化而能提高左心室功能。本研究中试验组有4例患者进行了CRT，其中2例LVEF在半年后恢复正常，2例LVEF在1年后显著提高。目前的研究也证实对于合并CLBBB的心力衰竭患者达到一定的标准，CRT是在药物治疗基础上的最佳治疗方法［11］。有研究表明在14 945例行CRT的心力衰竭患者中，其中69%患者合并CLBBB，中位随访时间为40个月，合并CLBBB的心力衰竭患者较不合并者死亡率显著下降，其中QRS时限大于150 ms的患者行CRT效果更好［11］。

一般认为CLBBB不仅在QRS波的形态和持续时间上发生了改变，同时也反映了潜在的心肌病变。在一些患者中CLBBB可能是心力衰竭的早期表现，需数年后才表现出心室的扩张和心功能的下降。扩张型心肌病也可以出现QRS波宽度的进行性增加，表现为CLBBB。CLBBB因电重构到形态重构进而发生心脏收缩舒张功能受损，还是扩张型心肌病因心室重构发展成CLBBB，目前尚没有直接证据证实。既往研究认为LVEF显著下降的心力衰竭患者，不仅有腔室的明显扩大，还伴随着病理性电重构，电重构包括QT间期延长以及CLBBB发生率更高［12］。在一个起搏器研究中，右心室心尖部起搏的患者，心电图呈现CLBBB的图形，这些患者出现心力衰竭的风险更高。这一研究证据间接模拟了CLBBB发生心力衰竭的机制，表明CLBBB是导致心力衰竭的原因［13］。另外一个MESA研究［14］中纳入 6664 例在2000年至2002年入选时无心血管疾病的患者，中位随访时间为12.1（11.6±12.7）年，其间共发生了127例LVEF严重下降的心力衰竭和 117例LVEF保留的心力衰竭。研究基线心电图和心力衰竭发生的关系，发现CLBBB是发生LVEF严重下降的心力衰竭的重要预测因子。

一般认为CLBBB的患者，由于双心室及左心室内部激动不同步，导致左心室整体收缩功能异常。正常左右心室同时激动，CLBBB发生后，右心室激动先于左心室，因此左心室收缩相对于右心室和室间隔明显延迟，使左心室内部前间隔先被激动，而下侧壁最后激动，造成左心室内运动的不同步［15］。另一方面，CLBBB可使左心室充盈时间缩短，造成部分心肌在舒张早期仍处于收缩状态，从而导致左心室充盈量减低，二尖瓣开放延迟和主动脉瓣的开放和关闭延迟，最终导致心脏扩大，引起或加重原有的心功能不良［15］。在超声心动图中，CLBBB表现出室间隔运动异常，使室间隔呈矛盾运动，使左心室收缩末期内径增大，从而使LVEF下降［15］。

本次研究通过分析CLBBB相关的收缩性心力衰竭左心室形态变化的特点，为临床诊治提供一定的参考价值。在临床工作中对于新发的收缩功能下降的心力衰竭合并CLBBB患者，如果左心室扩张不明显，室壁厚度在正常范围，常规检查（动态心电图、CMRI及冠状动脉造影）排除了心肌缺血、其他类型心律失常及其他继发性因素导致的心力衰竭后，CLBBB可能是引起心脏异常的重要因素。对这些患者评估病情后必要时行CRT可以显著改善心脏功能。如果患者合并CLBBB，那么需要及时控制原发病，加强随访，能在一定程度上减少心力衰竭的发生和减缓病情的发展。