aVL导联结合V1导联：鉴别主动脉窦起源室性早搏的新方法

白帆　刘启明　孙超　秦奋　李溢溪　罗昔金　刘娜　杨宇帆　周胜华

特发性流出道室性早搏是临床上最常见的心律失常类型，多发生于无器质性心脏病的中青年人群。该类型室性早搏多为局灶起源，最常见的部位为右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）［1-3］。近年来研究表明，左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）如主动脉窦（aortic sinus cusp，ASC）等也可引起室性早搏频发［2，4-7］。体表心电图上，流出道室性早搏表现为QRS波在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）高大、直立，在胸前导联起源于RVOT者表现为左束支传导阻滞图形，而起源于LVOT包括ASC则表现为右束支或者左束支传导阻滞图形［8-11］。由于ASC与RVOT在解剖学上密切毗邻，因此起源于二者的室性早搏，其体表心电图形态特征也极为相似。目前通过体表心电图分析来鉴别流出道室性早搏起源部位的方法很多［10，12-13］，但对于aVL导联能否鉴别ASC或RVOT起源的研究尚不充分。本研究回顾性分析导管射频消融成功的ASC及RVOT起源室性早搏患者，通过测量和分析室性早搏体表心电图QRS波特征，探索aVL导联在鉴别流出道室性早搏起源部位中的诊断价值。

1　对象与方法

1. 1　研究对象

连续纳入2015年1月至2017年8月于中南大学湘雅二医院心血管内科住院，应用抗心律失常药物疗效差的特发性流出道室性早搏患者102例，其中男43例（42.2%），平均年龄（42.2±14.6）岁。排除心肌梗死、心脏瓣膜病、心肌病等器质性心脏病。根据室性早搏导管射频消融成功的部位将患者分为ASC组（28例）及RVOT组（74例）。院内行常规抽血检查（如血常规、肝肾功能、凝血功能、心室脑钠肽等），行常规标准12导联心电图、24 h动态心电图、X线胸片、超声心动图等检查。详细记录患者资料，包括24 h室性早搏数目、24 h总心搏数目、左心室舒张末期容积及左心室射血分数等。

1. 2　心腔内电生理检查及Carto指导下标测与导管射频消融

患者在行导管射频消融术前，至少停用抗心律失常药物5个半衰期以上，并签署术前知情同意书。常规右侧颈部及腹股沟区域消毒、铺巾后，穿刺右侧颈内静脉及右侧股静脉并分别置入6 F静脉鞘管，沿右侧颈内静脉鞘送标准10极标测电极导管至冠状静脉窦，沿右股静脉鞘送标准4极标测电极导管至右心室心尖部。基线状态下记录患者自发室性早搏图形，若无自发室性早搏，行心室程序刺激包括心室S1S1递减刺激和S1S2刺激诱发室性早搏。如不能诱发室性早搏，则静脉给予异丙肾上腺素1～4 μg/min，将心率提升30%后，重复上述心室程序刺激直至室性早搏频繁发作。

室性早搏频繁发作后，穿刺右侧股静脉并置入8 F静脉鞘管。首先经右股静脉入径，采用8 F非冷盐水灌注消融导管（强生，美国），在三维电解剖标测系统（Carto）指导下，进行RVOT的三维解剖重建及临床室性早搏的激动顺序标测。在最早激动点进行起搏标测，选取起搏心电图中QRS波形态与临床室性早搏QRS波形态一致（12个体表心电图导联中至少11个导联的起搏QRS波形态与临床室性早搏QRS波形态一致）的部位，作为消融靶点尝试进行导管射频消融。如果RVOT局部激动时间不提前或在消融靶点处消融无效，或者在消融靶点处消融后室性早搏再发，则不排除ASC起源室性早搏可能。穿刺右股动脉并置入8 F股动脉鞘管，沿鞘管给予肝素，使活化凝血时间维持在300～350 ms。通过逆行主动脉弓入径，Carto指导下行ASC区域的三维解剖重建及临床室性早搏的激动顺序标测（如前所述），确定心室最早激动点为消融靶点。如果预定消融靶点位于左、右冠状动脉的开口附近，则需先行选择性左、右冠状动脉造影，以明确消融导管所在位置与冠状动脉开口是否存在距离，进而避免放电消融时损伤冠状动脉。

消融能量设置为35 W/45℃。消融放电10 s内室性早搏明显减少或消失，则巩固放电10～30 s后停止放电，如无特殊不适及相关并发症，则再次放电10～30 s，重复上述过程并累计放电60～90 s。手术即刻消融终点设置为：放电消融后室性早搏消失，放电消融后30 min内无临床室性早搏再发，并且静脉应用异丙肾上腺素和重复心室程序刺激不能诱发临床室性早搏。

1. 3　体表心电图QRS波振幅测量与计算

术中采用多道电生理记录仪记录并保存患者的12导联体表心电图资料，以备后续分析。心电图参数设置为：电压1 mV=10 mm，纸速25 mm/s，滤波50～500 HZ。由三位有经验的电生理医师在未知室性早搏起源部位情况下，手工测量两组患者12导联体表心电图的QRS波振幅并取其平均值。测量指标如下：（1）V1导联R 波与S波振幅；（2）aVL和aVR导联S波振幅；（3）Ⅰ导联R波与S波振幅；（4）Ⅱ、Ⅲ导联R波振幅。根据以上测量指标采用计算机计算下列指标：（1）V1导联 R/S波振幅比；（2）aVL/aVR导联S波振幅比；（3）Ⅰ导联R/（R+S）振幅比；（4）Ⅰ/Ⅲ导联R波振幅比；（5）Ⅱ/Ⅲ导联R波振幅比。精确度均设置为0.01 mV。

1. 4　统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。连续变量资料采用均数±标准差（）表示，如符合正态分布和方差齐性则采用ANOVA进行组间比较，否则采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。计算存在统计学差异的指标受试者工作曲线（ROC曲线）、ROC曲线下面积（AUC）及95%CI，并取得界值；选择AUC最大的两个指标根据界值形成新的诊断方法，并计算其诊断ASC起源室性早搏的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2. 1　两组患者基线资料情况比较（表1）

两组患者年龄、病史、症状、抗心律失常药物种数、24 h室性早搏数目、24 h室性早搏频度、心室脑钠肽、左心室舒张末期容积及左心室射血分数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但ASC组患者男性比例（53.6%比37.8%，P=0.012）大于RVOT组，差异有统计学意义。

表1　两组患者临床基线资料比较

2. 2　室性早搏12导联体表心电图QRS波振幅

两组间Ⅰ导联R波比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。V1导联R/S波振幅比和aVL导联S波振幅为AUC最大的两个指标，AUC值及95%CI分别为 0.894（0.824～0.964）和 0.831（0.749～0.912），界值分别为0.25和0.80；ASC组V1导联R/S波振幅比［（1.14±1.32）比（0.16±0.18），P＜0.001］和aVL导联S波振幅［（0.99±0.36）mV比（0.56±0.26）mV，P＜0.001］均显著高于RVOT组，差异均有统计学意义。其余指标见表2。

2. 3　新的ASC起源室性早搏诊断方法（表3）

V1导联R/S波振幅比＞0.25诊断ASC起源室性早搏的敏感度、特异度及准确度分别为78.6%、85.1%和83.3%；aVL导联S波振幅＞0.80 mV诊断ASC起源室性早搏的敏感度、特异度及准确度分别为67.9%、83.8%和79.4%。aVL导联S波振幅＞0.80 mV联合V1导联R/S波振幅比＞0.25形成诊断ASC起源室性早搏的新方法，其敏感度、特异度及准确度分别为60.7%、93.2%和84.3%，其特异度及准确度均明显提高。

3　讨论

特发性流出道室性早搏是临床上最常见的心律失常类型，在体表心电图上主要表现为QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联高大、直立，呈R或RR’型；在aVL、aVR导联呈QS型。该类型室性早搏多为局灶起源，以RVOT最为多见。近年来研究显示，LVOT包括ASC内局灶也可引起室性早搏频发，其体表心电图特征多与 RVOT 起源室性早搏相似［4-6，10，12］。起源于RVOT者在胸前导联呈左束支传导阻滞图形；起源于LVOT者在胸前导联既可呈左束支传导阻滞图形，也可呈右束支传导阻滞图形［3-6，10］。目前大多数室性早搏的起源部位还需要依靠详细的心内激动顺序标测、起搏标测及消融成功来准确定位［14-17］。而Ito等［12］最早提出可以通过体表心电图来预测特发性流出道室性早搏的起源部位。如能在术前判断病灶的大致起源部位，则有助于选择合适的动脉或静脉入径，缩小心腔内标测定位的范围和节省标测时间，提高消融成功率［18］。

目前，国内外研究主要通过QRS波振幅和时程分析来鉴别ASC起源室性早搏。Ouyang等［13］最早发现当V1和V2导联R波振幅指数即R/S波振幅比＞30%和时程指数即R/（R+S）时程比＞50%时，则诊断室性早搏起源于ASC。该鉴别诊断标准的敏感度和特异度为80%和79%，这主要依赖于室性早搏患者无明显的心脏转位；当患者存在心脏转位时，V1导联QRS波的R波振幅指数和时程指数标准诊断ASC起源室性早搏的敏感度与特异度就会下降至60%和55%。为减少心脏转位对上述鉴别标准准确度的影响，2011年，Yoshida等［19］提出诊断 ASC起源室性早搏的新方法：当胸前导联移行区积分指数＜0时，诊断室性早搏起源于ASC的敏感度与特异度高达88%和82%。此外，Cheng等［20］回顾性分析了82例行导管射频消融的流出道室性早搏、室性心动过速，研究显示室性早搏时胸前移行导联＞V4诊断RVOT起源室性早搏以及室性早搏时胸前移行导联≤V2诊断LVOT起源室性早搏的特异度均较高，分别达到95.1%和91.3%，但敏感度不高，这主要跟RVOT和LVOT起源室性早搏中，均有一部分室性早搏其胸前移行导联位于V3导联有关［21］。Betensky等［22］回顾性分析了移行在V3导联的40例流出道室性早搏、室性心动过速患者12导联心电图的各项指标，提出V2导联移行比的概念，即V2导联移行比=V2导联（室性早搏R波振幅／QRS波振幅）／（窦性心律R波振幅／QRS波振幅），该研究发现当V2导联移行比＞0.5时，预测LVOT起源的敏感度和特异度均高达95%。Yoshida等［23］进一步研究表明提出了SV2/RV3指数的概念，研究显示SV2/RV3指数≤1.5诊断ASC起源室性早搏的敏感度和特异度分别提高至89%和94%。上述研究主要通过胸前导联的相关指数来鉴别ASC起源室性早搏，也有一小部分研究涉及不同起源部位流出道室性早搏肢体导联的差异。其中，Ito等［12］发现RVOT游离壁室性早搏Ⅰ导联呈RR’形态，而Ebrille等［4］研究表明Ⅰ导联 R/（R+S）振幅比＜0.4结合V1导联R波振幅=0可诊断RVOT游离壁起源。近期Ito等［12］和Ouyang等［24］研究显示，aVL/aVR S波振幅比＞1多见于LVOT起源室性早搏。然而Kamakura等［25］发现aVL/aVR S波振幅比＞1亦可见于RVOT间隔起源室性早搏。因此，对aVL/aVR S波振幅比＞1能否诊断LVOT起源尚无定论。上述各种方法的敏感度和特异度各不相同，新的ASC起源室性早搏诊断方法有待研究。

表2　室性早搏12导联体表心电图QRS波振幅及参数比较（）

表2　室性早搏12导联体表心电图QRS波振幅及参数比较（）

注：ASC，主动脉窦；RVOT，右心室流出道；AUC，ROC曲线下面积；

室性早搏QRS波振幅　ASC组（28例）　RVOT组（74例）　P值　AUC　95%CI　界值测量值（ mV）V1导联　R波　0.39±0.21　0.15±0.11　＜0.001　0.824　0.782～0.966　0.30 S 波　1.13±1.32　1.19±0.43　＜0.001　0.782　0.650～0.914　0.82 aVL导联　S波　0.99±0.36　0.56±0.26　＜0.001　0.831　0.749～0.912　0.80 aVR导联　S波　0.81±0.26　0.25±0.18　0.027　0.642　0.518～0.767　0.60Ⅰ导联　R波　0.19±0.18　0.23±0.20　0.070 S 波　0.20±0.20　0.09±0.11　0.024　0.641　0.518～0.736　0.20Ⅱ导联　R波　1.41±0.66　1.16±0.41　0.021　0.646　0.510～0.782　1.30Ⅲ导联　R波　1.58±0.73　1.10±0.41　＜0.001　0.713　0.582～0.844　1.50计算值V1导联 R/S 波比值　1.14±1.32　0.16±0.18　＜ 0.001　0.894　0.824～0.964　0.25 aVL/aVR导联S波比值　1.39±0.84　0.85±0.49　＜0.001　0.755　0.660～0.850　0.90Ⅰ导联 R/（R+S）波比值　0.52±0.36　0.68±0.80　0.029　0.637　0.519～0.754　0.70Ⅰ /Ⅲ导联R波比值　0.19±0.20　0.31±0.28　0.044　0.629　0.512～0.747　0.20Ⅱ /Ⅲ导联R波比值　0.91±0.19　1.10±0.28　＜0.001　0.756　0.654～0.858　0.90

表3　ASC起源室性早搏诊断标准

解剖学上，ASC与RVOT相邻，并位于RVOT左、上、后方，二者都位于心底部即心脏的上方［26］。体表心电图中aVL与aVR导联的探查电极位于心脏的上方，当流出道室性早搏在心室内除极时，其向下、向右的心室除极向量背离aVL和aVR导联，因此在这两个导联形成以负向波为主的QRS波［27］。当心室除极的起始部位更偏左时，除极向量与aVL导联向量的夹角变小；而当心室除极的起始部位更偏上时，心室向下除极的距离就会增加，这两种情况都会导致 aVL 导联 S 波振幅变大［12］。Dixit等［27］研究表明RVOT间隔部较游离壁位置更偏左，因此起源于RVOT间隔部的室性早搏，其aVL导联S波振幅大于RVOT游离壁室性早搏。而ASC又位于RVOT间隔部的左、上、后方，尤其是左冠状动脉窦的位置更偏左、偏上，因此起源于ASC的室性早搏，其aVL导联S波振幅大于起源于RVOT间隔部者，较RVOT游离壁者更大。

本研究选择AUC值最大的两个指标：V1导联R/S波振幅比和aVL导联S波振幅，根据其界值0.25 mV和0.80 mV，形成诊断ASC起源室性早搏的新方法。该方法不仅能够通过V1导联反映室性早搏起源的解剖位置是否偏后，也能够通过aVL导联同时准确反映室性早搏是否起源于更偏左、偏上的ASC部位，采用该方法鉴别特发性流出道室性早搏中ASC部位起源的特异度及总体准确度分别达93.2%和84.3%，特异度及总体准确度均明显提高。该方法简单易行，在临床上有一定的实用价值。综上，体表心电图中aVL导联结合V1导联可准确鉴别主动脉窦起源室性早搏。本研究存在样本量偏小、属于回顾性分析等不足，需要设计多中心、大样本以及前瞻性研究进一步对本研究结果进行验证。