Gaia系列导丝在慢性完全性闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗中的应用

梁思文，赵慧强，李虹伟，陈晖，李东宝，姚道阔，刘锐锋

慢性完全性闭塞（CTO）病变是指冠状动脉闭塞段前向血流TIMI 0级，且闭塞时间至少3个月的病变。它是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最大的困难，被称为PCI手术治疗领域“最后的堡垒”。据统计在通过冠状动脉造影诊断的冠心病患者中，CTO病变占16%～52%[1-3]。尽管对CTO病变进行介入干预是否优于强化药物治疗仍然存在争议，但不可否认的是，成功的血运重建能给大多数CTO患者带来临床获益。随着介入器械的不断优化以及技术和策略的改进，目前CTO病变的成功率也得到了很大的提高[4-6]。本文通过分析总结我心血管中心Gaia系列导丝在CTO病变中的应用情况，探讨其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心于2017年1月至2018年5月期间共完成PCI术2205例，其中包含CTO病变156例（7.1%）。CTO病变的诊断标准：闭塞血管前向血流TIMI 0级，且闭塞时间超过3个月。在这156例CTO病变PCI手术中，手术成功（指成功开通CTO病变并植入支架，术后TIMI血流3级）125例，总体成功率80.1%。其中88例患者术中使用了Gaia系列导丝，将该88例患者纳入了本研究。这些患者平均年龄（64.6±10.4）岁（38～89岁），包括男性74例，女性14例。急性心肌梗死27例，不稳定型心绞痛45例，稳定型心绞痛14例，其中有明确的陈旧心肌梗死病史者29例。合并高血压62例，糖尿病45例，血脂异常71例，长期吸烟者66例。根据Gaia导丝成功情况（指Gaia导丝成功通过CTO病变，证实在远端真腔，并最终完成PCI手术）将其分为Gaia成功组和Gaia失败组。

1.2 PCI手术情况31例患者通过股动脉路径进行PCI，其余57例患者使用桡动脉路径。68例患者手术使用的是6F指引导管，20例为7F指引导管，左冠大多数使用的是EBU指引导管，右冠则以Amplatz导管为主，少数使用JR指引导管。CTO血管LAD37例，LCX16例，RCA35例。CTO手术过程：均首先尝试正向开通闭塞病变，76例使用Fielder XT或者Fielder XT-R作为第一根导丝，12例使用的是Pilot系列导丝。第一根导丝失败后升级为Gaia系列导丝，Gaia导丝失败后升级为同系列更高硬度导丝或者Conquest系列导丝，部分患者升级前向导丝失败后改尝试逆向开通CTO病变。

1.3 术中并发症及术后随访收集以上所有患者手术过程中的严重并发症以及住院期间不良事件发生情况（包括死亡、冠脉穿孔、导丝断裂等）。随访6个月，统计患者主要心血管不良事件（MACEs）（包括死亡、急性心肌梗死、再次靶血管血运重建、因心血管事件再次入院）。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件包进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验（双侧检验）；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，采用U检验；计数资料以频数（率）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Gaia导丝成功情况及基线特征比较在这88例CTO患者中，最终手术成功65例，成功率73.9%。Gaia成功组50例，成功率56.8%；Gaia失败组38例，其中12例使用其他CTO导丝正向通过病变完成手术，3例使用逆向导丝技术成功开通闭塞血管。两组患者基线特征之间比较无显著差异（表1）。

表1 两组患者临床基线资料对比[±s，n（%）]

表1 两组患者临床基线资料对比[±s，n（%）]

注：LVEF：左室射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径；LVESD：左室收缩末期内径

项目 Gaia成功组（n=50） Gaia失败组（n=38） P值年龄/岁 65.4±11.5 63.5±8.9 0.394男性 43（86.0） 31（81.6） 0.574临床表现 - - 0.215急性心肌梗死 18（36.0） 9（23.7） -心绞痛 32（64.0） 29（76.3） -危险因素 - - -高血压 35（70.0） 27（71.1） 0.915糖尿病 28（56.0） 17（44.7） 0.295血脂异常 43（86.0） 28（73.7） 0.147吸烟 38（76.0） 28（73.7） 0.804 LVEF（%） 59.4±11.4 59.1±11.7 0.876 LVEDD（cm） 5.28±0.61 5.37±0.62 0.517 LVESD（cm） 3.60±0.76 3.67±0.76 0.666

2.2 冠状动脉病变及PCI操作比较两组患者冠状动脉病变特点及PCI操作的比较如表2所示。和Gaia成功组相比，Gaia失败组闭塞血管J-CTO评分≥3分的比例明显升高（P=0.001），而总体冠状动脉评价包括多支血管病变例数、Gensini评分和SYNTAX评分均无显著差异。在闭塞血管部位、指引导管直径、血管内超声（IVUS）指导方面，两组之间的差异同样无统计学意义。但是Gaia失败组闭塞段过长（＞20 mm）、股动脉入径以及行对侧造影指导的患者比例都显著多于Gaia成功组（P＜0.05）。

表2 两组患者冠状动脉病变特点及PCI操作对比[±s，n（%）]

表2 两组患者冠状动脉病变特点及PCI操作对比[±s，n（%）]

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉；IVUS：血管内超声

项目 Gaia成功组（n=50）Gaia失败组（n=38）P值多支血管病变 45（90.0） 36（94.7） 0.678 Gensini评分 90.4±31.5 90.7±38.7 0.975 SYNTAX评分 25.2±6.4 25.4±9.4 0.919 J-CTO评分≥3分 21（42.0） 29（76.3） 0.001靶血管 - - 0.377 LAD 24（48.0） 13（34.2） -LCX 9（18.0） 7（18.4） -RCA 17（34.0） 18（47.4） -闭塞段长度＞20 mm 14（28.0） 26（68.4） ＜0.001手术入路 - - 0.038股动脉 13（26.0） 18（47.4） -桡动脉 37（74.0） 20（52.6） -7F指引导管 10（20.0） 10（26.3） 0.484对侧造影指导 20（40.0） 26（68.4） 0.008 IVUS指导 2（4.0） 4（10.5） 0.438

2.3 Gaia导丝安全性评价所有患者均未出现术中及住院期间死亡。2例术中出现低血压休克，1例术中发生急性左心衰。1例住院期间出现亚急性支架内血栓形成，另1例术后出现上消化道出血。3例PCI失败患者转至心外科成功完成冠状动脉搭桥手术。1例Gaia导丝导致冠状动脉穿孔，行心包穿刺引流。1例发生Gaia导丝断裂于闭塞血管处，未能取出，尝试PCI失败后转心外科行冠状动脉搭桥（图1）。还有2例患者术中出现导丝头端严重毁损，后将导丝成功撤出体外（图2）。随访半年，1例发生院外猝死，3例因心衰再次入院保守治疗，3例入院再次PCI干预闭塞血管成功。

3 讨论

Gaia导丝是近年来在CTO病变中应用最多的前向导丝之一[5,7]。由于其锥形头端穿透力强，加上独特的预塑形特点，不仅容易进入闭塞病变，并且能在病变内较好的掌控其前进的方向。Gaia导丝采用了软头端微锥形设计，硬度最高的Gaia 3导丝也仅为4.5 g，但其穿透力甚至超过了头端硬度9 g的Conquest Pro导丝。此外Gaia导丝进行了亲水涂层处理，使其在微导管内输送更轻松顺滑。3款导丝尖端直径及硬度不一样，适合在各种不同类型的CTO病变中使用[8]。Gaia 1导丝尖端最细，仅0.010英寸，头端硬度1.7 g，适合一些简单的CTO病变，尤其是有“微通道”的病变，类似Fielder XT系列导丝；Gaia 2导丝最常用，可作为首选的升级导丝，在Fielder XT等导丝失败后选用。其头端硬度为3 g，穿透力适中，通过闭塞病变能力较强，而导致血管穿孔、严重夹层等并发症较少见。Gaia 3导丝头端最硬，穿透力最强，适合一些困难的CTO病变，可用于前向导丝的升级替换。本研究显示Gaia失败组J-CTO评分≥3分的患者比例显著高于Gaia成功组，说明Gaia导丝成功率与CTO病变的难度有关。研究还提示闭塞段过长可能也是决定Gaia导丝失败的一个重要因素。由于Gaia失败组病变难度更大，选择股动脉入路及对侧造影指导的例数也明显高于Gaia成功组。部分患者一开始未行对侧造影，在导丝通过失败以后才行对侧造影指导，也是Gaia失败组对侧造影比例增多的原因。本研究中行对侧造影及IVUS指导的比例相对较少，或许也影响了Gaia导丝的成功率。笔者的经验认为Gaia导丝适合闭塞段较短的病变，先利用强大的穿透力扎入病变内，再通过精确操控导丝前进方向，可以顺利进入远端真腔。Gaia导丝不适合应用于极度迂曲的血管，亦不推荐进行第二弯曲塑形，术中应多利用微导管改变导丝穿刺的角度。

图1 65岁，女性，不稳定型心绞痛，LAD为CTO病变，PCI过程中出现Gaia 2导丝断裂（箭头所示）

图2 72岁，男性，不稳定型心绞痛，RCA为CTO病变，PCI过程中出现导丝头端松解、拉长，后成功取出。图为松解的Gaia 2导丝

Gaia导丝的触觉反馈比Miracle导丝差，但要好于Conquest导丝，操作不当时可能会导致冠状动脉穿孔。但总体来说，对于有经验的术者，Gaia导丝导致冠状动脉穿孔的概率还是很小的。在操作导丝之前，应仔细阅读造影影像，明确血管走形，必要时可结合冠状动脉增强CT或者IVUS来进行指导。如果导丝未能确定在远端真腔内，切忌送入微导管或者球囊，避免夹层扩大甚至血管穿孔。然而Gaia导丝容易断裂的缺点是业内周知的，尤其是遇上严重钙化病变。韩国Cho等[9]曾报道了一例Gaia 3导丝嵌顿在钙化斑块后无法取出，导丝出现松解、拉长，最终通过旋磨装置将其折断后取出。由于早期对Gaia导丝的使用经验不足，我们也出现了1例Gaia 2导丝嵌顿于闭塞病变钙化斑块内，最终发生断裂。还有2例Gaia 2导丝头端嵌顿后也出现了类似的松解、抻长现象，由于发现及时，安全取出体外。尽管这3个病例使用的都是Finecross微导管，然而国内报道发生导丝断裂最多的是在应用Corsair微导管的时候。在实际应用当中，我们发现双腔微导管（Crusade微导管）也很容易引起导丝毁损，尤其在回撤导丝的时候，需要特别注意。有分析认为Gaia导丝容易断裂的原因与其头端设计有关，Gaia导丝进入到钙化斑块内，其穿透力下降，导丝出现原地打转，如果过多的旋转，就会导致导丝断裂或者弹簧圈松解脱载。因此在旋转导丝时应当多使用扭控器进行操作，并且要实时观察导丝头端的变化。一旦发现导丝静止不前或者方向与预定目标不一致，应立即将穿刺和旋转动作分离，及时回撤和更换导丝。

Gaia导丝目前是CTO病变最常用的导丝之一，介入医师应当熟练掌握其使用方法。本文回顾性分析了我心血管中心近期Gaia导丝应用情况，总体例数不多，且受术者经验影响，尚需大样本研究去证实其有效性和安全性。而即将在国内上市的Gaia Next系列导丝改良了导丝头端的设计，具有更强的柔韧性、穿透力以及耐损伤能力，可能会成为开通CTO病变的又一大利器。