胸痛中心处理急性胸痛患者的临床对照研究

聂谦　黄爱玲　唐绪荣　张宏才　赵珏　张德来　谢文　王卫星

胸痛是临床常见的症状，其背后往往隐藏着致命性的疾病，如急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等。目前，对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）进行及时有效的介入干预，是临床医师的首选治疗方案，也是改善患者预后的重要措施。因此，建立胸痛中心，快速准确地对AMI进行诊断和分诊，是决定患者治疗和预后的重要环节。本文回顾性对比分析315例因急性胸痛在我院就医患者的临床资料，探讨胸痛中心处理急性胸痛的有效性和安全性。

1　对象与方法

1. 1　研究对象

纳入2012年1月至2016年12月在成都中医药大学附属医院就诊的315例急性胸痛患者。我院胸痛中心于2014年12月成立。故将2014年12月前，非胸痛中心处理的123例急性胸痛患者设置为对照组，2014年12月至2016年12月192例经我院胸痛中心处理的胸痛患者作为观察组。对照组123例患者来自我院门诊、急诊和住院部病房。观察组192例患者来自我院急诊、门诊、住院部病房和胸痛中心合作单位。

1. 2　资料收集及观察指标

收集两组患者临床资料，包括：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史及吸烟史，胸痛原因及相关治疗情况。比较两组患者AMI的确诊率、接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的比例、门-球（Door to ballon，D to B）时间、平均住院时间及住院期间主要不良心血管事件（再发心肌梗死、心源性休克、心源性猝死、心力衰竭等）发生情况。

再发心肌梗死：住院期间患者再次出现心肌肌钙蛋白增高（cTn基线正常患者升高超过正常值上限，或cTn基线增高的患者再次升高≥20%），并伴随新发的心肌缺血症状。心源性休克：住院期间患者收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持续≥ 30 min或血管活性药物支持下SBP≥90 mmHg，且存在充分的组织灌注不足的临床证据，如少尿（尿量＜30 ml/h）、皮肤和肢端冷而潮湿或实验室指标支持（乳酸＞2.0 mmol/L）。心力衰竭：住院期间患者出现呼吸困难、踝部水肿或疲劳，并伴随N末端B型脑利钠肽前体的升高（＞125 pg/ml）。心源性猝死：住院期间，患者在AMI发生后24 h内出现的意外死亡。

1. 3　处理流程

处理流程的制定主要以鉴别心源性或非心源性胸痛为核心，重点明确AMI诊断，以做到及时分诊为目的，具体如下：

对照组参照我院AMI临床路径实施：（1）入院后立即完成病史采集与体格检查，确诊AMI；（2）完善术前检查及准备；（3）经急诊或门诊收入住院病房后，医师进行术前谈话，患者或家属签署知情同意书，家属办理住院手续，医师通知导管室准备手术。

观察组参照《“胸痛中心”建设中国专家共识》［1］实施：（1）接诊后立即完成病史、查体、病历采集；（2）完善采血、床旁18导联心电图、床旁超声心动图，必要时进一步完善主动脉或肺动脉增强CT；（3）观察组192例患者中，其中有56例患者在院外明确诊断并完成术前谈话直接送入导管室接受急诊PCI；有36例患者自行至我院急诊室就诊后，经急诊室确诊后直接送入导管室接受急诊PCI；其余患者参照我院AMI临床路径实施诊治。

1. 4　治疗方法

两组患者中，确诊为AMI并接受急诊PCI者，先予抗血小板聚集、抗凝等一般治疗，根据病情决定对心源性休克患者行主动脉内球囊反搏术，对高度房室传导阻滞患者行临时起搏器植入术，对合并呼吸衰竭患者行机械通气等支持治疗。优先选择经桡动脉入径开通患者梗死相关血管。

1. 5　住院期间治疗方法

两组患者均在冠心病二级预防基础上，加用氯吡格雷抗血小板聚集和低分子肝素抗凝。两组患者接受PCI后，若在住院期间复发心肌梗死，立即再次行PCI；若出现心力衰竭、休克等其他情况，则对症处理。

1. 6　统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0软件进行处理。计量资料采用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2. 1　两组患者一般资料情况分析（表1）

两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病、糖尿病、高脂血症比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 2　两组患者胸痛病因和AMI确诊率情况（表2）

两组患者肺栓塞、不稳定型心绞痛、急腹症、气胸发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者AMI确诊率显著大于对照组（82.3%比75.6%，P=0.027），差异有统计学意义。

表1　两组患者一般资料情况比较

2. 3　AMI患者接受急诊PCI情况比较（表3）

对照组和观察组分别有93例和158例患者确诊为AMI。两组诊断为AMI的患者中未血运重建、延迟PCI比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者接受急诊PCI比例显著大于对照组（92.4%比83.9%，P=0.001），而住院时间显著小于对照 组［（7.41±3.78）d 比（10.09±4.03）d，P=0.025］，差异均有统计学意义。接受急诊PCI的患者中，观察组D to B时间显著小于对照组［（58.08±16.26）min比（64.12±34.76）min，P=0.025］，差异有统计学意义。

2. 4　住院期间主要不良心血管事件发生情况比较（表4）

AMI患者住院期间，两组患者再发心肌梗死、心源性休克比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者心源性猝死（5.7%比6.5%，P=0.041）、心力衰竭（31.6%比33.3%，P=0.019）比例显著低于对照组，差异均有统计学意义。观察组患者主要不良心血管事件发生率显著低于对照组（47.5%比50.5%，P=0.027），差异有统计学意义。

表2　胸痛病因及急性心肌梗死确诊率比较［例（%）］

表3　急性心肌梗死患者接受PCI情况

表4　急性心肌梗死患者主要不良心血管事件情况［例（%）］

3　讨论

本研究对照组123例患者中，AMI 93例，确诊率为75.6%，其中78例接受急诊PCI，10例失去急诊PCI指征而行延迟PCI，5例因其他原因放弃急诊或延迟PCI。本组接受急诊PCI患者的D to B时间为（64.12±34.76）min，有39例患者时间超过60 min，其中8例患者超过90 min（有5例最终发生心源性猝死），平均住院时间为（10.09±4.03）d。

观察组192例患者中，通过床旁超声心动图诊断出A型主动脉夹层1例，另外诊断出8例肺栓塞。最终诊断出AMI 158例，确诊率为82.3%，其中146例接受急诊PCI，1例因拒绝有创措施而采取溶栓治疗，8例失去急诊PCI指征而行延迟PCI，3例因其他原因放弃急诊或延迟PCI。本组接受急诊PCI患者的D to B时间为（58.08±16.26）min，有19例患者时间超过60 min，无患者再灌注时间超过90 min，平均住院时间为（7.41±3.78）d。

本研究对两组患者住院期间主要不良心血管事件发生情况进行了比较，对照组93例AMI患者中，6例发生心源性猝死，31例出现心力衰竭，3例再发心肌梗死，7例发生心源性休克，主要不良心血管事件共47例；观察组158例患者中，9例发生心源性猝死，50例出现心力衰竭，4例再发心肌梗死，12例发生心源性休克，主要不良心血管事件共75例。两组间再发心肌梗死、心源性休克比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；除此之外，两组患者心源性猝死、心力衰竭及主要不良心血管事件的比较，观察组均显著优于对照组（均P＜0.05）。

住院期间7例再发心肌梗死患者中，5例未接受急诊PCI；观察组1例患者经再次PCI，证实为支架贴壁不良所致；对照组1例患者因为血栓负荷重，仅行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术而未置入支架，这可能与抗栓治疗不当或自身因素相关，如氯吡格雷抵抗［2］等。

综上所述，观察组患者的AMI确诊率、急诊PCI接受率、住院时间以及住院期间主要不良心血管事件发生率均优于对照组，说明胸痛中心处理急性胸痛患者更加安全有效。

通过临床回顾分析，本研究发现对照组的临床诊疗流程特点为：（1）缺乏急性胸痛诊疗规范流程，对部分疑难胸痛识别缺少经验和相应设备，造成诊断明确时间延迟；（2）未建立绿色通道，救治模式仍为传统的急救中心-急诊科-心内科-导管室，增加了整体的治疗时间；（3）患者缺少对PCI术的理解，对医师缺乏信任，另一方面，经费也难以落实，造成签字时间的延迟；（4）D to B时间对患者的预后有关键作用，因各种原因导致对照组患者血流再通时间较长，故出现了更多的并发症，住院时间也相应延长［3］。

观察组AMI患者急诊PCI接受率明显高于对照组，而D to B时间、住院期间的主要不良心血管事件和住院时间明显低于对照组，我们总结分析认为观察组的特点为：（1）成立了多学科协作的胸痛团队，建立急性胸痛规范诊疗流程，胸痛患者到达本院急诊科后，立刻由胸痛诊疗团队进行判断，确诊病情后，经绿色通道直接进入导管室；（2）建立胸痛中心与周边各协作单位稳定长期的有效联动，能实时通过网络平台进行数据传输，并对患者进行诊疗指导，对于确诊为AMI的患者在当地或急救车内完成术前准备和术前谈话，直接进入导管室，大大缩短了延误时间；（3）建立定期培训模式，不仅仅针对我院胸痛中心的相关科室，还对于协作单位的急诊科、心内科等相关科室人员进行急诊PCI知识培训，增加其对胸痛的认识，从而建立成熟急诊团队；（4）医疗团队的成熟和医疗技术的发展。本院心内科介入团队术者均具备扎实的临床功底，熟练掌握了超声心动图技术，并在PCI术前常规开展床旁超声心动图，对病情能更好地进行判定，比如是否已形成室壁瘤，通过观察室壁节段运动异常的部位，帮助造影中识别罪犯血管［4］。

AMI病情来势凶险、变化快，治疗过程应该强调“时间就是心肌、时间就是生命、时间就是患者未来的生活质量”。胸痛中心是为降低AMI的发病率和病死率而提出的，通过对胸痛患者进行分类，可以有效提高诊断和治疗AMI的能力，降低AMI引发的各种不良事件发生率［5］。胸痛中心的影响范围应该不仅仅限制于某一家医院，而应该是覆盖一片区域，所以继续建设胸痛网络是需要进一步开展的工作，可以为分级诊疗和双向转诊提供保障［6］。另一方面，胸痛中心也不应该仅仅针对已发生胸痛的患者进行处理，而应该通过走向基层医院或向社区科普宣传等多种手段，达到提高AMI检出率，降低其发病率以及死亡率，从而达到提高疗效、减少痛苦、控制费用的目的。同时，中医中药是我们的优势和特色，已有研究证实中药汤剂能有效地预防糖尿病合并冠心病支架内再狭窄的发生［7］。因而可以进一步通过胸痛中心的平台，继续研究中医中药对AMI从预防到术后的康复能起到的作用。

通过本次回顾性对比观察，我们认为胸痛中心的建立，能更好地处理急性胸痛患者，应继续对救治流程和疗效进行分析、总结经验，继续完善急诊PCI的各个环节。