“拘禁导丝”技术的临床应用：导丝及血管的选择

唐建军 方臻飞 胡信群 唐亮 赵延恕 沈向前 周胜华

随着器械及技术的进步，冠状动脉疾病行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）成功率已明显提高。在PCI失败的患者中，导丝不能通过病变是主要原因，球囊或支架不能通过则是另一个重要原因［1-2］。对使用球囊或支架仍不能通过病变的患者，我们采用“拘禁导丝”技术取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及观察指标

纳入2014年6月至2017年6月在中南大学湘雅二医院、岳阳市人民医院、永州市人民医院、湘西自治州人民医院行PCI的患者12 640例，其中25例（0.2%）为常规方法不能通过的病变。25例患者中21例采用了“拘禁导丝”技术。

入选标准：PCI术中导丝成功通过病变后，采用常规方法（强支撑指引导管、子母导管、双导丝、导丝切割、球囊锚定、锚定球囊放气同时前送支架等技术）球囊或支架仍不能通过的患者，拟采用 “拘禁导丝”技术。病变要求为左冠状动脉或右冠状动脉有两处以上需置入支架的病变。

排除标准：冠状动脉仅有一处需置入支架的病变，或没有作为导丝“拘禁点”的病变。

根据“拘禁导丝”的选择分为亲水涂层导丝组（9例）和无亲水涂层导丝组（12例），比较应用两种导丝的手术成功率及并发症发生情况。

1.2 “拘禁导丝”技术

所有患者均选择经桡动脉入径。如图l所示，右冠状动脉（right coronary artery，RCA）存在近段及远段两处病变，第一条工作导丝通过病变后，球囊或支架可通过近段病变，但不能通过远段病变。选择近段病变作为导丝“拘禁点”，将另一条导丝通过“拘禁点”病变作为“拘禁导丝”，沿第一条工作导丝在近段病变处置入支架。支架置入后，“拘禁导丝”就被压在支架与“拘禁点”血管壁间。根据力学原理，“拘禁导丝”与支架及血管壁之间的摩擦力及其本身的支撑力将为系统提供额外的支撑及稳定力，从而克服球囊或支架通过病变冠状动脉时的阻力。“拘禁点”血管可选择有不同病变的同一血管（图2 A）或者不同血管（图2 B）。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用频数表示，组间比较用Fisher精确概率法检验。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线情况分析

25例采用“拘禁导丝”的患者中2例放弃手术，2例采用旋磨术后成功完成手术，最终21例患者采用“拘禁导丝”技术。入选患者平均年龄49～78（65.7±8.7）岁，其中男性11例（11/21）。21例患者中右冠状动脉病变8例（8/21），前降支病变4例（4/21），回旋支病变9例（9/21）；钙化病变9例（9/21），慢性完全闭塞病变 6例（6/21），扭曲病变6例（6/21），钙化并成角病变1例（1/21），钙化并扭曲病变2例（2/21）； 采用同支血管作为“拘禁”锚定血管11例（11/21），采用不同血管10例（10/21）； 选择亲水涂层“拘禁导丝”9例（9/21），无亲水涂层“拘禁导丝”12例（12/21）。“拘禁导丝”处支架置入采用高压释放［12～16 atm（1 atm=101.325 kPa）］。

图1 “拘禁导丝”技术示意图

图2 “拘禁导丝”技术的血管选择 A.同支血管作为“拘禁点”血管；B.不同血管作为“拘禁点” 血管；箭头为“拘禁点”处支架

共18例（18/21）患者手术成功，其中同支“拘禁”血管成功9例（9/11），不同“拘禁”血管成功9例（9/10），两者比较差异无统计学意义（P=0.593）。4例（4/21）患者支架不能通过近端支架处，增加一根导丝后支架顺利通过。3例失败患者中2例（2/21）为慢性完全闭塞病变，其中1例球囊不能通过，改用旋磨后手术成功；另1例合并钙化病变，改用旋磨导丝未能通过病变，放弃手术。

2.2 患者观察指标情况分析（表1）

两组患者年龄、性别、“拘禁点”血管比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；亲水涂层导丝组手术成功7例（7/9），无亲水涂层导丝组患者手术成功11例（11/12），但两组患者比较差异无统计学意义（P=0.386）。所有患者“拘禁导丝”均成功拔除，亲水涂层导丝未见明显涂层损伤情况，无相关并发症发生。

表1 亲水涂层导丝组与无亲水涂层导丝组患者基本资料比较

3 讨论

随着各种新型导丝以及各种导丝技术，如平行导引钢丝技术［3］、逆行导引钢丝技术、内膜下寻径及重入真腔［4］、控制性正向和逆向内膜下寻径技术［5］以及应用CrossBoss导管和Stingray球囊的正向夹层再进入技术（antegrade dissection re-entry，ADR）［6-7］等的应用，PCI术中导丝通过病变及手术成功率已大为提高，甚至慢性完全闭塞病变手术成功率也可达到90%以上［8］。然而对于慢性完全闭塞病变、钙化、扭曲、分支等复杂病变，仍有部分患者不能成功完成手术，其中球囊或支架不能通过病变是重要原因。为了提高球囊或支架通过病变的可能，常用方法有：（1）增强系统支撑力，如选用强支撑的指引导管和指引导丝，应用子母导管［9］，采用指引导管深插、球囊锚定（anchoring）［10］、内膜下远端锚定（subintimal distal anchor technique）［11］等技术；（2）减少球囊或支架在血管中通行的摩擦力，如对病变进行充分预扩张、多导丝挤压斑块、导丝切割、双导丝技术（Buddy wire 或Track wire）、采用 Tornus导管等［7，12-15］；（3）对钙化或严重纤维化病变进行旋磨或旋切术以减轻钙化及斑块负荷［16-18］。“拘禁导丝”技术是一种提高系统主动支撑能力的技术。本研究患者采用该技术手术成功率达18/21，且无相关并发症发生，说明了“拘禁导丝”技术的有效性及安全性。在应用该技术时，拟作为“拘禁点”的血管最好有需要处理的病变，这样既可避免不必要的支架置入，同时血管病变的存在又可增加摩擦力和系统的支撑力。在“拘禁点”血管的选择方面，有文献报道均选择同一支血管［19-20］。而本研究显示，如同一支血管没有“拘禁点”，也可以选择其他血管作为“拘禁点”血管，两者的成功率相当。如果选择同一支血管做“拘禁点”血管时，“拘禁点”位置既可以在靶病变的近段，也可以在远段［20］。以血管近段作为“拘禁点”时，由于“拘禁点” 血管在支架置入后，自身弹性将消失，同时置入支架的存在，会增加球囊或支架再通行时的摩擦，甚至不能通过，因而对支架进行充分扩张是必要的。充分扩张的血管管腔不仅可以减少器械通行的阻力，同时也提高系统的支撑效能。另外，同时采用双导丝、球囊引导等技术，也可增加器械通过的可能。

对于应用“拘禁导丝”技术后球囊仍然不能通过的病变，可以考虑旋磨。但旋磨导丝通过性及操控性限制了其通过复杂病变的能力，同时成角过大的病变也不适合旋磨。本研究即有1例患者因旋磨导丝不能通过病变而放弃手术。

临床在处理分叉病变时，出现保护分支的导丝不能拔出甚至断裂的情况［21］，尤其是钙化病变，因而选择相对“滑”的、有亲水涂层的导丝可以减少此种情况，但有导丝拔除中损伤涂层、甚至导致涂层脱落的可能。新近研究显示，保护分支的亲水涂层导丝在拔除后，其导丝的损伤甚至小于无亲水涂层的导丝，是安全的［22］。本研究结果显示，亲水涂层导丝的手术成功率与无亲水涂层导丝的相当，且导丝均能成功拔除，涂层未见损伤，也无相关并发症发生。因此，“拘禁导丝”可选择亲水涂层导丝，也可以选择无亲水涂层的导丝。

本技术的局限性 ：如果 “拘禁点”血管的“拘禁点”没有需要处理的病变，采用本技术置入支架将增加费用及金属负荷，不宜使用。同时对于钙化病变，锚定导丝存在不能拔出的可能。

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