75岁以上老年急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗长期死亡危险因素分析

叶绍东 祁雨 孙中伟 唐熠达 李萍 罗琳琳 李琳

随着社会老龄化的进展，心血管疾病在老年人群中的发病率和死亡率逐年升高，已成为我国疾病死因第一位［1］。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是老年患者心血管常见急症，病情普遍危重复杂。GRACE 研究［2］及CRUSADE 研究［3］发现，75岁以上急性冠状动脉综合征患者占研究人群的三分之一左右。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是 STEMI治疗的重要手段。然而，老年尤其是高龄STEMI患者往往合并其他多种疾病，PCI术后不良心血管事件的发生率明显升高［3-4］。但是，大部分研究排除了年龄在75岁以上或合并疾病的患者，因而缺乏针对这一类人群的风险评估体系。因此，尽早识别此类患者直接PCI术后死亡事件的危险因素，对指导医务人员制定治疗策略，进行风险管理具有极重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011 年9月至 2014年1月阜外医院共完成PCI 27 397例，完成急诊PCI 1644例。本研究采用回顾性分析，连续收集年龄≥75 岁STEMI并行直接PCI的患者108例（0.39%），根据终点事件发生情况分为存活组（91例）和死亡组（17例）。入选标准：（1）年龄≥75岁；（2）STEMI诊断根据2017年欧洲心脏病学会制订的标准［5］；（3）行直接 PCI。直接PCI定义为对发病12 h内或发病12～24 h但症状仍持续不缓解或发生心源性休克的患者，采用介入方法直接开通梗死相关动脉，包括支架置入术及球囊成形术。排除标准：（1）年龄小于75周岁；（2）心绞痛及其他原因引起的胸痛；（3）患者拒绝、有禁忌证和（或）不适合行PCI。

1.2 基线资料的采集

采集STEMI患者行PCI 后可能影响预后的临床相关变量，包括年龄、性别、心源性休克、心搏骤停、慢性肾功能不全、入院左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、既往高血压病史、糖尿病史、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、吸烟史、既往心肌梗死病史、PCI史及超声心动图检查资料等。

冠状动脉影像资料分析： 所有患者均经桡动脉或股动脉入径应用Judkins 方法常规进行冠状动脉造影，由两位有经验的介入医师确定病变的程度与性质。用直径法测定病变的狭窄程度。记录狭窄部位、狭窄程度（ 以管腔狭窄≥50%为有意义狭窄）和狭窄支数。根据患者冠状动脉造影情况采用冠状动脉树16段法，计算 SYNTAX 评分（低危0～22分，中危23～32分，高危≥33分）。记录患者置入支架种类、数量、口径、长度。罪犯病变根据患者病史、临床资料、心电图及冠状动脉造影综合判断。

1.3 终点与随访

终点事件定义为PCI术后的全因死亡，记录院内及出院后随访情况。出院后随访方式为电话询问、门诊复诊及再次住院记录。随访时间点为住院期间和PCI术后30 d、90 d、1年、2年、3年、4年或直至发生终点事件。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以频数和率表示，采用Pearson卡方检验或Fisher精确概率法检验。采用Cox比例风险模型分析死亡事件的独立危险因素，并计算风险比（hazard ratio，HR）及 95% 置信区间（confidence interval，CI）。采用Kaplan-Meier法计算随访期间的生存率，组间比较采用log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料情况（表1）

108例患者平均年龄（78.64±3.49）岁，其中男性 65例（60.2%），体重指数（BMI）（23.89±3.55）kg/m2。108例患者中前壁心肌梗死43例（39.8%），侧壁心肌梗死10例（9.3%），下后壁心肌梗死55例（50.9%）；术前心源性休克 11例（10.2%），心搏骤停7例（6.5%），术前平均 LVEF（53.33±9.64）%。

两组患者年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压病、高脂血症、吸烟、陈旧性脑梗死、PCI史、心搏骤停比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。死亡组患者慢性肾功能不全（17.6%比3.3%，P=0.019）、COPD（29.4%比6.6%，P=0.003）、心源性休克（35.3%比 5.5%，P＜ 0.001）比例，LVEF［（53.86±9.30）%比（44.33±12.55）%，P=0.019］，主动脉内球囊反搏比例（29.4%比5.5%，P=0.002）均大于存活组，差异均有统计学意义。

2.2 患者冠状动脉造影及PCI情况

108例患者均行冠状动脉造影检查。罪犯血管在右冠状动脉52例（48.1%），前降支39例（36.1%），回旋支11例（10.2%），左主干2例（1.9%），左主干-前降支4例（3.7%）。平均SYNTAX 评分为（18.33±8.48）分，其中低、中危患者100例（92.6%），高危患者8例（7.4%）。PCI过程中置入主动脉内球囊反搏 10例（9.3%），置入药物洗脱支架 94例（87.0%），置入裸金属支架8例（7.4%），单纯经皮穿刺冠状动脉腔内成形术和（或）使用抽吸导管6例（5.6%）。

两组患者罪犯血管部位、SYNTAX评分高危、支架置入数、支架直径、支架长度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；死亡组患者SYNTAX评分高于存活组［（22.47±9.32）分比（17.56±8.14）分，P=0.028］，差异有统计学意义（表2）。

2.3 Cox比例风险模型死亡危险因素分析

随访1年多因素Cox回归分析显示，女性（HR5.482， 95%CI1.099～27.333，P=0.038）、心 源 性休克（HR11.283， 95%CI2.841～44.805，P=0.001）为死亡独立危险因素；而行支架置入术（HR0.173，95%CI0.032～0.943，P=0.043）是死亡的保护性因素（表3）。

1年以上长期随访多因素Cox回归分析，显示年龄（HR1.146， 95%CI1.010～1.300，P=0.034）、心源性休克（HR4.928， 95%CI1.718～14.130，P=0.003）为死亡的独立危险因素（表4）。

表2 冠状动脉造影及PCI情况

表3 108例75岁以上STEMI患者1年死亡多因素Cox回归分析

表4 108例75岁以上STEMI患者长期随访死亡多因素Cox回归分析

2.4 患者随访

108例患者中院内死亡5例（4.6%），103例出院后长期跟踪随访，无失访，平均随访（51.17±17.75）个月，最长随访时间为74个月。急诊PCI后30 d内死亡7例（6.5%），1年内死亡11例（10.2%），随访期间共死亡17例（15.7%）。患者长期随访生存曲线见图1。

图1 108例75岁以上STEMI患者长期随访生存曲线

3 讨论

目前，中国心血管患病率处于上升阶段，估计全国心血管病患者2.9亿，其中心肌梗死患者约250万［1］。中国心血管病死亡率处于上升阶段，且这一上升趋势主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致。心血管疾病是老年人最常见的致死及致残性疾病。GRACE 研究［2］发现，75～84岁的急性心肌梗死患者在1个月至1年内有15%死亡，而＞85岁的患者有25%死亡。尽早开通梗死相关血管，挽救濒临死亡心肌，保护心功能，降低近期和远期死亡率是老年人STEMI最主要的治疗策略。2016年全国PCI患者数增长较快，大陆地区冠心病行PCI的总例数为666 495例，STEMI患者直接PCI的比例近年来明显提升，直接PCI共55 833例，比例达38.9%［1］。直接PCI是治疗老年STEMI的重要手段，高龄患者可从PCI中获益，如无禁忌证应选择PCI。有研究发现，高龄、血流动力学不稳定、LVEF低、急性心肌梗死、糖尿病、周围血管疾病、心力衰竭、恶性室性心律失常、COPD、肾功能不全、多支血管病变、左主干病变、急诊PCI、休克等是冠心病患者PCI术后院内死亡的危险因素［6-9］。本研究连续入选108例年龄≥75岁STEMI并行PCI的患者发现，与存活组患者相比，死亡组患者住院期间合并慢性肾功能不全、COPD、LVEF、心源性休克及主动脉内球囊反搏比例更大。

SYNTAX评分系统以冠状动脉解剖为基础，对冠状动脉造影结果中所有直径≥1.5 mm、狭窄程度≥50%病变的数量、位置、复杂性和功能影响4个方面进行评分，以充分、全面地评价冠状动脉病变的严重程度，是一种系统的、精确量化的客观评价指标，有较强的临床实用性［10-11］。在SYNTAX研究［3］中，主要不良心血管事件发生率随着SYNTAX评分的升高而进行性升高。另有研究也证实了SYNTAX评分是PCI术后死亡、心肌梗死和支架内血栓形成的独立危险因素［12-13］。

本研究中所有患者平均SYNTAX 评分为（18.33±8.48）分，其中低、中危100例，高危8例。死亡组患者评分高于存活组患者，差异有统计学意义。Cox风险多因素分析显示，SYNTAX评分有增加死亡事件风险的趋势，但未能显示是患者PCI术后随访期间发生死亡的独立危险因素，可能与本研究中样本量偏小、死亡例数较少有关。

Aplpleby等［14］研究发现，高龄冠心病患者PCI术后院内死亡事件发生率较高，行急诊 PCI时死亡率更高。本研究显示，急诊PCI术后30 d内死亡7例（6.5%）。Cox比例风险模型分析显示，1年死亡独立危险因素包括女性 、心源性休克 、未行支架置入术 。接受急诊PCI的患者病情往往较危重，临床医师缺乏足够时间进行危险评估及采取相应预防措施。本研究中随访1年内死亡11例（10.2%），随访期间共死亡17例（15.7%）。长期随访显示，高龄、女性、发生心源性休克患者的远期预后不佳。因此，临床中针对高龄STEMI患者PCI术前给予强化处理，术中加强监护，适时给予主动脉内球囊反搏等保护措施，纠正心源性休克，积极开通罪犯血管，改善心肌灌注血流，有利于改善预后，降低死亡风险，带来临床获益。不同于其他年龄段患者，≥75岁患者导致死亡的混杂因素较多。本研究显示PCI术后1年以上长期随访中年龄增长为重要的独立危险因素。

本研究为回顾性研究，样本量较小，且患者来自单中心，因而应进一步扩大样本量，延长随访时间，增加非致死性主要不良心血管事件（包括再次心肌梗死、卒中、靶血管血运重建及靶病变血运重建等）进行分析验证。

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