房间隔缺损封堵术后封堵器脱落致阿斯综合征成功救治1例

伍伟锋 黄凯 韦斌 陈卓宏

1 临床资料

患者 男，41岁，因“胸闷、乏力2月余”于2016年12月14日入住广西医科大学第一附属医院。既往有糖尿病史，规律服用口服降糖药物，血糖控制良好。否认高血压病、冠心病。入院查体：体温36.8℃，脉搏90次/min，呼吸20 次 /min，血压 140/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，口唇、甲床无发绀；胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心界向左侧扩大，心率90次/min，心律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及2/6收缩期杂音；腹部无特殊，四肢无畸形，未见杵状指（趾）。心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，偶发室性早搏。胸部X线示：两肺充血，肺动脉段隆起，右心房、室增大，心胸比率0.54。超声心动图示： 房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）（继发孔型），房水平左向右分流；三尖瓣轻度关闭不全；肺动脉收缩压40 mmHg，呈中度肺动脉高压表现；肺动脉瓣前向血流速度稍快；左心室顺应性降低，左心室收缩功能在正常范围（左心室射血分数62%，图1）。入院诊断：（1）先天性心脏病，ASD（继发孔型），心功能Ⅰ级；（2）2型糖尿病。于2016年12月19日行房间隔封堵术。术中右心导管测得肺动脉压25/8（16） mmHg，超声心动图测量ASD大小为34 mm×28 mm，伴房间隔瘤形成。选择14 F输送长鞘及36 mm房间隔封堵器顺利完成封堵治疗（图2）。

术后当天一般情况良好，复查心电图示窦性心律，偶发室性早搏。术后 24 h（12月20日）0：00–20：00 一般情况好，无不适主诉，复查心电图同前。12月20日20：10患者与家属闲聊时突发四肢抽搐、意识丧失、呼之不应，触摸颈动脉无搏动，瞳孔散大、直径约6 mm，对光反射消失，血压、脉搏监测不到，立即予胸外心脏按压，并行床边心电图检查，提示心室颤动，予300 J电除颤2次，患者心律转为窦性心律。20：20请麻醉科医师急行气管插管，并予简易呼吸器辅助呼吸，患者窦性心律不能维持。于20：25转为心室颤动，再次予300 J电除颤2次，并予25%硫酸镁10 ml静脉注射，持续胸外心脏按压，于20：30心律转为窦性心律，心率98次/min，血压125/96 mmHg，神志恢复清醒。急查床边超声心动图示：ASD封堵器脱落（图3）。2016年12月20日行急诊外科开胸手术，术中所见：封堵器脱落至右心室；ASD为下腔型，大小20 mm×25 mm。术中予行ASD修补术+心包粘连松解+三尖瓣成形术。术后顺利康复，1周后出院。

图1 封堵术前超声心动图示房间隔缺损 A．胸骨旁四腔切面；B．剑下四腔心切面

图2 封堵术中封堵器到位后反复牵拉试验无异常而且封堵器释放后封堵器成形好，无残余分离 A、B．封堵器到位后超声心动图监测下反复牵拉试验；C．封堵器释放后影像

2 讨论

ASD是常见的先天性心脏病之一。60%～70% ASD可以通过介入封堵术得到根治［1］。封堵器脱落是介入封堵术中严重的并发症，最常见于ASD封堵术，发生率为0.24%～2.3%［2-4］。房间隔封堵器脱落多发生在术中或术后1～3 d内，但也有少数发生在术后数周、数月甚至数年以后［5-7］。脱落的封堵器主要漂流至主肺动脉［5］，也可脱落至右心房、右心室或左心房、左心室，极少部分至主动脉的各个分支。有文献报道显示，房间隔封堵器脱落的可能原因［8-10］包括：（1）超声心动图低估缺损大小，使选用的封堵器偏小，导致封堵器脱落；（2）术前超声心动图对ASD边缘显示不清，尤其是对下腔边缘测量不准确，置入封堵器后出现脱落，而外科开胸手术所见诊断为下腔型ASD；（3）介入封堵后血流动力学改变：在封堵当时及随后的几天左心系统压力升高，而右心系统压力由于分流的消失而相应降低，两侧心腔压力的变化以及心脏本身的持续跳动可能是封堵器脱落的影响因素之一，特别是合并肺动脉狭窄，经皮肺动脉瓣狭窄扩张后右心室压力进一步降低，两侧心腔压力变化明显导致封堵器脱落；（4）封堵术后早期阵发性咳嗽，引起心房内压力持续增高也可能导致封堵器脱落。本例患者术前超声心动图示继发孔型ASD，术中超声心动图测量ASD大小为34 mm×28 mm，但封堵器脱落后外科手术所见为下腔型ASD，大小20 mm×25 mm，封堵器脱落的原因可能为：（1）将下腔型ASD当成继发孔型ASD进行介入封堵治疗。下腔型ASD的房间隔下缘菲薄，在超声心动图表现为纤细的房间隔残缘，一般距离下腔静脉＜5 mm，封堵器没有足够的边缘可以支撑，因此下腔型ASD不是介入封堵的适应证。然而有一小部分的下腔型ASD下缘距离下腔静脉≥5 mm，在超声心动图表现为一细长的房间隔残端，因而往往被误认为是继发孔型ASD，这种类型的下腔型ASD具有很大的“欺骗性”。对这种类型的ASD进行介入封堵，虽然下缘的残端距离下腔静脉有足够的距离，但是残端过薄，无法“真正”支撑封堵器而出现封堵器脱落。因此，对缺损接近下腔静脉且边缘菲薄的ASD，术前应反复多切面测量ASD近下腔静脉侧边缘的长度，同时应在多普勒超声心动图下多切面观察下缘是否抵挡血流，对靠近下腔静脉缘测量不清或多于菲薄不挡血流的ASD行介入封堵治疗应慎之又慎。（2）封堵器释放不完全。超声心动图测量有偏差，较外科术中实测明显偏大，导致选取的封堵器过大，而且从超声心动图2的多个切面看封堵器并未完全展开，导致释放不完全。不稳固的封堵器未能完全和ASD边缘完全切合也与封堵器脱落有一定关系。因此，介入封堵术前超声心动图多切面观察准确测量ASD大小，术中释放封堵器未脱落钢缆前应通过超声心动图观察封堵器的位置、形态及与各瓣膜的关系，不能勉强释放封堵器而导致发生严重并发症。

图3 房间隔缺损封堵术后第1天超声心动图示封堵器脱落至右心室流出道 A．胸骨旁四腔切面；B．胸骨旁长轴切面；C．胸骨旁短轴切面。

此外，在成功抢救封堵器脱落至右心室流出道所致的突发阿斯综合征过程中，我们的经验是：（1）持续胸外按压是保证抢救成功的关键。在抢救按压的过程中，除了可以保证患者脑、心、肾重要器官功能的灌注，恢复窦性心律后很快苏醒，未出现严重多器官功能不全以外，还可以使封堵器在心室中的位置发生变动，消除对心室的机械性刺激，终止恶性心律失常的发生。（2）患者阿斯综合征的发生是由于封堵器对右心室流出道机械性持续刺激所致，因此药物治疗是无效的。我们在抢救当中使用多种抗心律失常药物均不能终止心室颤动的发生也说明了这一点。电除颤可以转复心室颤动，可能在除颤过程中改变封堵器在心室中的位置，从而终止对流出道的刺激。（3）紧急快速床边超声心动图诊断和实施外科手术取出封堵器是解决问题的最终措施。这与文献报道是一致的［9］。

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