体重指数对择期经皮冠状动脉介入治疗术后全因死亡率的预测意义

刘新民 董建增 刘小慧 吕强 康俊萍 罗太阳 关杨 郭飞 白融 杜昕 马长生

超重和肥胖者心血管病危险因素水平和患病率均高于正常者，因而超重和肥胖被公认为是多种心血管疾病的重要罹患因素［1-2］。因此，在心血管疾病的一级预防中，控制体重是一项重要措施。但有研究显示，相对于体重过轻和正常的心血管疾病患者，超重和肥胖的患者临床预后反而更好，即“肥胖悖论”［3-6］。目前，国内尚缺乏相关的大规模研究。本研究旨在探讨真实世界中体重指数（body mass index，BMI）水平与择期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者术后全因死亡率的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2009年7月至2011年9月北京安贞医院心内科接受PCI并且术前有BMI记录的患者共有 3181例。入选标准：（1）接受择期PCI；（2）BMI≥ 18.5 kg/m2。排除标准：（1）接受直接 PCI；（2）接受透析治疗。中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组建议，体重过低标准为BMI＜18.5 kg/m2、体重正常标准为18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2、超重标准为24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2、肥胖标准为 BMI≥ 28.0 kg/m2［7］。在 3181例患者中，由于BMI＜18.5 kg/m2的患者只有26例，本研究未纳入该部分患者；接受直接PCI的有180例，接受透析治疗的有11例，故本研究最终共纳入2964例患者。将患者分为体重正常组（810例）、超重组（1454例）、肥胖组（700例）。

1.2 研究方法

研究数据均采自医院标准病历，记录患者住院期间的基线资料，包括病史、实验室检查、住院期间用药、冠状动脉病变及血运重建资料。其中实验室检查均为术前晨起空腹检测结果，由本院化验室按统一标准进行检测。PCI术后随访以电话、门诊或再入院复查的方式进行。所有随访全部由心内科医师完成，电话随访均联系患者本人或家属，准确采集终点事件的发生时间。基线资料和随访数据被填入统一表格，输入计算机数据库。比较各组患者的临床特点和术后全因死亡率的差异。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。连续型变量以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，应用Least-Significant Difference法比较组间差异；分类变量用例（百分比）表示，多组间比较采用卡方检验，对于每两组之间的比较，采用Bonferroni法进行P值校正，以P＜0.017为具备统计学显著性。应用Cox回归模型对影响患者术后全因死亡率的各种因素进行单因素和多因素分析。纳入单因素分析的变量包括：年龄，性别（男=1，女=2），BMI（体重正常组=1，超重组=2，肥胖组=3），高血压病（无 =0，有 =1），糖尿病（无 =0，有 =1），脑血管病（无=0，有=1），陈旧性心肌梗死病史（无 =0，有 =1），当前吸烟（无 =0，有 =1），冠心病家族史（无 =0，有 =1），既往 PCI史（无 =0，有=1），入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（无 =0，有 =1），收缩压、左心室射血分数（LVEF）、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HGB）、估算的肾小球滤过率（eGFR）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、空腹血糖、住院期间应用β阻滞药（无=0，有=1），双联抗血小板治疗（DAPT）（无=0，有=1），他汀类药物（无=0，有=1），血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ACEI/ARB）（无=0，有=1），冠状动脉多支血管病变（无=0，有=1），左主干病变（无=0，有=1），前降支近端病变（无=0，有=1），开口病变（无=0，有=1），慢性完全闭塞病变（无=0，有=1），PCI处理血管支数、PCI处理病变数、是否完全血管重建（无=0，有=1），应用共线性诊断明确自变量间的共线性。将单因素分析中P＜0.2的变量纳入Cox回归进行多因素分析，计算各相关因素的相对危险度（HR）和95%可信区间（95%CI）。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料情况（表1）

2964例患者平均年龄（59.3±11.4）岁，平均BMI（25.9±3.2） kg/m2，其中男2207例（74.5%）。

三组患者糖尿病、脑血管病、陈旧性心肌梗死、当前吸烟、冠心病家族史、既往PCI史、急性ST段抬高型心肌梗死、LVEF等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；体重正常组患者年龄大于超重组［（60.1±10.2）岁比（59.2±10.3）岁］和肥胖组［（60.1±10.2）岁比（57.2±11.4）岁］，超重组患者年龄大于肥胖组［（59.2±10.3）岁比（57.2±11.4）岁］，差异均有统计学意义（均P＜0.017）；体重正常组患者女性比例高于超重组（30.1%比21.9%），而肥胖组患者女性比例高于超重组（27.9%比21.9%），差异均有统计学意义（均P＜0.017）。体重正常组患者高血压病比例、WBC、HGB、TG、空腹血糖及前降支近端病变比例等小于超重组和肥胖组，差异均有统计学意义（均P＜0.017）；肥胖组患者高血压病比例、收缩压、TC、LDL-C及TG水平高于超重组患者，而eGFR水平、DAPT比例低于超重组，差异均有统计学意义（均P＜0.017）。

2.2 患者术后全因死亡率单因素分析（表2）

平均随访（571.5±130.8）d，失访237例（8.0%），完成随访2727例（92.0%）。体重正常组患者死亡23例（2.8%），超重组死亡23例（1.6%），肥胖组死亡8例（1.1%），三组间比较差异有统计学意义（P=0.027）。术后全因死亡率单因素分析显示，年龄、女性、BMI、糖尿病、LVEF、HGB、eGFR、空腹血糖、冠状动脉多支血管病变、PCI处理血管支数及完全血管血运重建是死亡的危险因素（均P＜0.05）。共线性诊断显示变量间无强共线性。

2.3 死亡多因素分析

将单因素分析中P＜0.2的变量纳入Cox回归中，进行多因素分析显示，年龄、BMI＜24.0 kg/m2、糖尿病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉多支血管病变、PCI处理血管支数均是患者PCI术后死亡的危险因素。而与肥胖组患者比较，体重正常组患者术后死亡风险增高（HR 2.241，95% CI 1.154～4.350，P=0.017），超重组患者术后死亡风险则差异无统计学意义（HR 1.908，95% CI 0.689～5.291，P=0.213）（表 3）。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，各组患者生存率比较差异有统计学意义（P=0.030，图1）。

3 讨论

肥胖是冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素之一，也与其他疾病如糖尿病、高血压病、高脂血症的发生和发展密切相关。有研究显示，我国大于18岁的成年人超重率和肥胖率分别为30.6%和12.0%，心血管病危险因素水平及其相应的心血管代谢性疾病患病率随着BMI的增加而升高，超重组和肥胖组的各项心血管病危险因素患病率均高于体重正常组；随着BMI增加，≥2项心血管病危险因素聚集的比例显著增加［8］。因此，在心血管疾病的一级预防中，控制超重和肥胖是一项重要措施。然而，近年的一些研究，却发现“肥胖悖论”的存在，即相对于体重过轻和正常的心血管疾病患者，超重和肥胖患者临床预后反而更好。

图1 各组患者Kaplan-Meier生存曲线

表1 各组患者资料

表2 术后全因死亡率单因素分析

“肥胖悖论”首先是在关于心力衰竭的研究中发现［9-11］。其后发现在冠心病、PCI患者中也存在着“肥胖悖论”现象［3，5，12-13］。然而大部分的研究均来自欧美国家，亚洲尤其国内关于这方面的研究尚少。日本一项观察性研究纳入10 142例行 PCI 的患者，根据BMI水平将患者分为四组：低体重组，BMI ＜18.5 kg/m2（462例）；正常体重组， 18.5 kg/m2≤ BMI＜25.0 kg/m2（5945例）；超重组，25.0 kg/m2≤BMI＜30.0 kg/m2（3100例）；肥胖组，BMI≥30.0 kg/m2（635例）。结果显示，低体重组患者PCI术中并发症发生率明显升高，尤其是出血并发症［14］。国内一项研究纳入了1435例接受PCI的急性STEMI患者，将患者分为正常体重组（18.5 kg/m2≤ BMI＜24.0 kg/m2， 365例）、超重组（24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2， 718例）和肥胖组（BMI≥28.0 kg/m2，352例）。结果显示，对于行PCI的 STEMI患者，肥胖患者的预后明显好于体重正常和超重的患者，但肥胖为全因死亡独立预测因子［15］。

表3 择期PCI术后全因死亡的危险因素

国外的相关研究多采用世界卫生组织的分类标准：以 BMI＜ 18.50 kg/m2、18.50～24.99 kg/m2、25.00～29.99 kg/m2、≥30.00 kg/m2分别定义为低体重、正常体重、超重及肥胖。该标准是根据西方人群的研究数据制定的［16］。亚洲国家的学者建议亚洲人群以BMI 23.0 ～24.9 kg/m2为超重，≥25 kg/m2为肥胖，但是这个定义依据并没有中国的数据［7］。为确定我国成人适宜的BMI范围以及超重和肥胖的界限值，中国肥胖问题工作组、数据汇总分析协作组提出了适合中国成人的标准：低体重标准为BMI＜18.5 kg/m2、体重正常标准为18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2、超重标准为24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2、肥胖标准为 BMI≥ 28.0 kg/m2［7］。

本研究中超重组和肥胖组的患者有更多的危险因素，合并高血压病的比例以及收缩压、WBC、HGB、TG、空腹血糖水平以及合并前降支近端病变比例均高于体重正常组；肥胖组患者eGFR水平低于其他两组，TC、LDL-C水平高于其他两组。但是多因素Cox回归分析显示，超重组和肥胖组患者预后要好于体重正常组，这与国外研究基本一致。患者存在“肥胖悖论”的可能机制：（1）超重和肥胖组患者更年轻，这些患者往往被给予更为积极的治疗；（2）超重和肥胖组患者血压较高，更多地应用β阻滞药、他汀类药物及ACEI/ARB； （3）超重和肥胖组患者HGB水平更高。

本研究客观反映了在真实世界中，BMI与择期PCI术后全因死亡率的关系，对指导临床工作具有一定的意义。但是，本研究尚存在一些局限性：（1）本研究为单中心研究，样本量较小；（2）未记录患者腹围、臀围及BMI变化等数据；（3）未纳入BMI＜18.5 kg/m2的患者。

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