冠状动脉慢性完全闭塞病变解剖结构及pilot200指引导丝在knuckle技术中的运用体会

马观海 吴铿 游琼 莫海亮 孙启帆 陈陆军

（广东医科大学 广东 湛江 524001）

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥ 3 个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞ 0级，仍视为完全闭塞病变[1]。CTO病变是冠状动脉介入治疗中仍未被攻破的最后“阵地”。国内外研究显示：在常规冠状动脉造影检查中，有25%～30%的患者可以看到CTO病变。开通CTO病变血管具有恢复存活冬眠心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件，同时可减少CABG需要，提高生活质量、降低死亡率[2]。对心血管介入专业影响力而言，CTO-PCI是衡量医院和术者冠脉介入技术水平、术者的技术与耐力的指标。但CTO病变行PCI对技术、术者介入水平及器械要求之高，开通CTO病变仍是冠脉介入治疗的热点和难点。全球慢性闭塞性病变介入治疗前瞻性注册研究（PROGRESS-CTO）数据显示， PCI开通CTO的成功率近90%，个别大型医学中心的成功率已达到90%以上[3-5]，随着介入技术的发展，目前成功率仍不断提高。Knuckle导丝技术尽管被亚太CTO俱乐部逆向路径推荐为最后选择开通CTO的方法[6]，但近几年欧美国家采用knuckle导丝技术可快速、高效的开通CTO病变又引起介入医师们广泛关注，尤其是pilot系列导丝在knuckle导丝技术中运用。本文结合CTO组织病理结构探讨pilot200导丝运用于knuckle导丝技术如何快速高效开通CTO病变。

1.CTO病变解剖结构及介入意义

CTO 病变的形成开始于冠状动脉粥样硬化中“不稳定斑块”的破裂，血栓形成于血栓斑块破裂的两端，陈旧性血栓会随着时间的延长出现机化、纤维化、钙盐沉积，并有富含胶原组织的纤维帽在破裂斑块两端形成，冠状动脉管腔出现完全闭塞[7]。由于病变两端或近端形成致密较硬的纤维帽，导致导丝及球囊难以通过，这是CTO介入治疗成功率较低的病理基础。CTO病变解剖结构包括近端纤维帽、远端纤维帽、微通道、坚硬的粥样斑块及钙化区域、坏死区域。

1.1 近端纤维帽、远端纤维帽

CTO近端纤维帽由于受血流影响，其密度较高、较硬，介入导丝难以通过，尤其是纤维帽位于分叉时为甚；由于闭塞远端受到血流剪切力较小，因此闭塞病变远端其纤维帽的致密程度小于闭塞病变近端，相对闭塞近端纤维帽来说较为疏松，这为逆向导引钢丝技术实施提供了理论基础[8]。

1.2 微通道

超过一半CTO病变冠状动脉造影显示前向TIMI血流0级，但组织学发现病变小于99%，因大多数CTO病变都存在毛细血管（微通道），其主要形成因素可能是血栓形成及炎症反应，随着CTO病变时间的延长，毛细血管密度及血管新生程度逐渐增多。CTO病变时间少于1年中，新生毛细血管主要在血管外膜；而CTO病变时间大于1年中，新生毛细血管较多出现在血管内膜，85%以上CTO病变存在较大微通道，约60%的毛细血管直径大于250um；据统计新生毛细血管直径为70um。如果新生贯穿CTO病变血管直径足够大且导丝能够顺利进入这些孔道则有利于正向技术的成功，但导丝可能沿着这些微通道进入血管内膜导致夹层[9]。

1.3 坚硬的粥样斑块及钙化区域

随着冠状动脉粥样硬化进展，陈旧斑块逐渐坚硬，血管血管内可出现钙盐沉积，导致血管越来越硬。坚硬的斑块影像学难以分辨，导丝难以通过，是影响CTO成功率的重要因素之一。钙化虽然能对CTO病变走行有一定提示作用，但同时也意味着这部分血管十分坚硬，导丝难以通过。如果钙化呈环形，导丝可沿着环形钙化中心通过CTO病变，此时导丝不易进入假腔及穿出血管壁；如果钙化为偏心性，导丝难以穿透钙化区域，只能沿着钙化边缘前行，亦难以调整方向，从而容易进入假腔或穿出血管，造成血管穿孔[10]。

1.4 坏死区域

又称软斑块区域，由胆固醇沉积、泡沫细胞及疏松纤维组织构成，可见新生孔道形成，常见于CTO病变＜1年，导丝容易通过。

2.knuckle导丝技术

2.1 Knuckle导丝技术

指用导丝体部硬度由远到近逐渐增强的原理增加导丝沿血管结构内通过闭塞段的能力。该技术最早运用于外周血管介入领域，随着人们对该技术的深入认识、运用经验的积累及冠脉导丝的研发，knuckle导丝技术逐渐使用于冠状动脉介入[4，11]，尤其运用于分叉病变及CTO病变，CTO病变适应症主要有：（1）严重迂曲；（2）支架内CTO；（3）被坚硬斑块阻挡；（4）CTO内血管走形无法确认。据研究提示knuckle导丝技术既可以在提高手术成功率，也避免了分支丢失及血管壁间血肿形成，还可以减轻患者经济负担、减少对比剂剂量及手术时间等优点[12]。由于knuckle技术操作简单、学习周期短、开通CTO效率高等特点，使其深受CTO介入医师推崇，但其对冠脉内引导导丝的要求较高，并发症高等特点，也限制了其使用范围。

2.2 knuckle技术导丝

Knuckle导丝不仅要“滑”，更要安全。在病变中，如果导丝推送阻力很大，持续推送导丝将会使Knuckle弯不断变大、变硬，然后完全依靠导丝体部的硬度来突破病变。绝大多数导丝的硬度从近端到远端是越来越小的，新形成的Knuckle弯最终会在导丝体部的某一点上突破并前进。但是如果CTO导丝的体部硬度（即支撑力曲线）变化不均匀，在某个位置上导丝硬度突然加大，此时可能使导丝打折形成锐角而穿破血管壁，造成冠脉穿孔。因此平缓上升的导丝支撑力曲线对于knuckle技术的使用的安全性非常重要。常用的Knuckle导丝（聚合物护套超滑导丝）有：Field-XT、Pilot系列、Whisper、Sion black等。其中Pilot系列导丝轴心导丝采用新型不锈钢材料，提高了导丝的推送性和支撑力。同时，导丝的过渡段采用独特的抛物线设计，使其支撑力曲线上升平缓且无阶梯式跳跃；尤其是Pilot150/200头端既有超滑涂层又保持适当硬度，故其具有良好的操控性，其既能采用“滑”的技术又能采用“钻”的技术，对于有微通道病变可以轻柔操控导丝快速通过病变。同时由于其支撑力曲线上升平缓，故此类导丝可以作为导向及Knuckle导丝使用，因此当Pilot导丝进入CTO阶段后，不需要交换导丝，在微导管支撑下直接做成knuckle弯并向前推送。

3.Knuckle导丝技术运用体会

Pilot200导丝具有很强的硬度及超滑等特点，在CTO介入操作中容易进入内膜下造成假腔及内膜下血肿，尤其在于钙化严重的平头CTO及走向不明的CTO病变。而且Pilot200导丝做Knuckle技术通过能力更强，但也容易造成血肿及冠脉撕裂。因此推送过程中要伴随着微导管的跟进，增加导丝通过能力，可减少导丝进入内膜下的风险。但运用knuckle技术应注意：（1）行Knuckle技术时要控制在一定范围内，尽量在CTO的体部做，不要在两端，避免进入假腔；（2）应用导丝前3cm的较软头端行Knuckle技术，尽量避免使用后部较硬的杆部；（3）尽量避免过度旋转导丝，以免造成撕裂太大，导丝在血管内膜下应直接向前平行推进以形成线性平面撕裂。