单中心晕厥住院患者的病因分析

吴瑛，陈若菡，孙奇，戴研，马坚，陈柯萍

单中心晕厥住院患者的病因分析

吴瑛，陈若菡，孙奇，戴研，马坚，陈柯萍

摘要目的：分析单中心晕厥住院患者基础疾病、临床特征和病因分布情况。

方法：入选2014-09至2017-04中国医学科学院阜外医院心律失常诊治中心收治的晕厥患者，依据晕厥诊断与治疗指南或专家共识进行危险分层，并分析临床特征及病因分布。

结果：在5 191例住院患者中，入选了末次晕厥发生在入院前180天内的300例患者，男性177例（59.0%），平均年龄（57.7±15.4）岁，29例（9.7%）为复发性晕厥，242例（80.7%）为高危患者；144例（48.0%）患者存在先天性心脏病、心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜病等基础心脏疾病。266例（88.7%）能够明确病因诊断，其中214例（71.3%）为心原性晕厥、44例（14.7%）为神经介导反射性晕厥、8例（2.7%）为低血容量及体位性低血压性晕厥。缓慢型心律失常最多见，为112例（37.3%）。

结论：在本中心晕厥住院患者中，绝大多数可明确病因，高危晕厥患者和缓慢型心律失常比例高，针对病因及时治疗有助于改善患者预后。

关键词心原性晕厥；反射性晕厥；体位性低血压；心律失常

据Soteriades等[1]报道，晕厥的发生率为每年6.2‰。此外，病因不同引发的临床后果也不相同，重者如恶性心律失常可致患者死亡，1年死亡率为5.7%～15.5%；轻者反复发作也会影响生活质量，因此晕厥患者病因的筛查非常重要[2]。目前国内尚缺乏此类系统性分析研究，我们就本中心收治的晕厥患者进行标准化病因筛查，同时评估风险，并就患者临床特点进行分析。

1 资料与方法

研究对象：本研究从2014-09至2017-04在阜外医院心律失常中心住院的5 191例患者中入选了末次晕厥发生在入院前180天内的300例晕厥患者。入选标准：入院时病史采集完整，且在入院前180天内有晕厥发作。所有入选患者均签署了知情同意书，同意研究者使用其病历资料进行研究分析。排除标准：未完成晕厥病因筛查者。

临床资料收集：由3名固定的心内科及电生理专业医师组成晕厥小组，入院当日采集患者临床病史，包括逐项询问晕厥相关的阳性及阴性症状，收集人口学信息、既往合并的系统性疾病、个人史、家族史、合并用药。完成住院患者系统性体格检查（包括神经系统体格检查、测量卧立位血压）。入院24小时内进行实验室检查、12导联心电图。

晕厥相关临床资料收集：晕厥小组成员共同综合分析临床病史、体格检查、患者院前、发作晕厥之后的有关辅助检查结果，如院前结果仍无法明确晕厥病因，制订进一步检查方案，包括：头颅电子计算机断层摄影术（CT）、头颅磁共振成像/磁共振血管造影(MRI/MRA)、颈动脉超声，心脏CT、心脏MRI、冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）、冠状动脉造影、肺及肺血管CT、经食管电生理检查、心内电生理检查、倾斜试验、颈动脉超声、动态心电图、24小时动态血压监测、持续心电监测、胸部X光片、超声心动图，植入式心电仪器术后患者行程控、神经科会诊（图1）。

晕厥的病因分析及危险分层：晕厥小组通过分析上述临床资料，同时结合神经科会诊，明确晕厥病因。根据2009年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断与治疗指南[2]、晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）[3]，如果患者伴有严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、左心室射血分数降低或陈旧性心肌梗死）、劳力相关的晕厥、卧位发生的晕厥、晕厥发生之前有心悸感、心原性猝死家族史、非持续性室性心动过速、双分支阻滞或其它室内传导异常（QRS波宽≥120 ms）、未应用负性变时性药物和体育训练的情况下窦性心动过缓＜ 50次/min或窦房阻滞、心电图呈现预激波形、QT间期延长或缩短、发生于合并器质性心脏病导致晕厥、晕厥初步筛查病因未明但呈现致心律失常性右心室心肌病（ARVC）或Brugada心电图波形、晕厥导致严重躯体损害等，属于高危患者。

图1 晕厥病因筛查流程图

统计学分析：数据采用SPSS23.0软件进行分析。所有连续性变量采用均值±标准差表示，分类变量采用数量及百分比表示。

2 结果

2.1 入选晕厥患者基线临床资料（表1）

入选的300例晕厥患者，占同期心律失常中心总住院患者的5.8%（300/5 191）。其中男性177例（59.0%），年龄9～90岁，平均年龄（57.7±15.4）岁，144例（48.0%）伴有先天性心脏病、心肌病、冠心病、瓣膜病等基础心脏疾病。6例患者院前行心肺复苏，11例接受电复律。

表1 入选晕厥患者基线临床资料[例(%)]

2.2 晕厥的病因分布

住院期间晕厥病因的临床诊断率为266例（88.7%），包括心原性晕厥214例（71.3%）、神经介导反射性晕厥44例（14.7%）、低血容量及体位性低血压性晕厥8例（2.7%），晕厥病因未确定者34例（11.3%）。图2

图2 晕厥患者病因构成的分布图

其中，214例心原性晕厥，按照病因分类所占比例由高到低依次为：病态窦房结综合征（SSS）77例（36.0%）、室性心动过速或心室颤动（VT/VF）及埋藏式心脏复律除颤器（ICD）术后放电68例（31.8%）、房室阻滞（AVB）33例（15.4%）、室上性心动过速（SVT）21例（9.8%）、频发室性期前收缩（PVC）8例（3.7%）、起搏器功能障碍或电池电量耗竭（abnormal PM）2例（0.9%）、急性心肌梗死（AMI）2例（0.9%），以及肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）、急性肺栓塞 （PE）、重度主动脉瓣狭窄（AS）各1例（0.5%）。其中缓慢型心律失常(含病态窦房结综合征、房室阻滞，及起搏器障碍后患者因原发缓慢型心律失常导致晕厥)112例（37.3%），是总体最为多见的晕厥病因。图3

图3 心原性晕厥患者病因构成分布图

研究还显示，心原性晕厥患者平均年龄（57.2±13.2）岁，男性居多占60.7%（130/214）。以10岁为一年龄阶差，可见心原性晕厥与非心原性晕厥在各年龄组中，前者人数均多于后者（图4）。其中，60～69岁年龄段中心原性晕厥最为集中，占这一年龄段总体晕厥患者的88.6%（78/88）。此外，60岁以上和60以下年龄段中，心原性晕厥分别占87.4%（125/143）和72.4%（89/123），前者首要病因为病态窦房结综合征（共65例），后者首要病因为室性心动过速（共44例）。

图4 心原性晕厥与非心原性晕厥患者各年龄组分布图

2.3 晕厥患者危险度分层

本研究晕厥合并器质性心脏病患者144例，心律失常导致晕厥209例，晕厥导致严重躯体损害者5例，均属于高危患者。综上所述，以符合一个高危因素及不重复计数原则来计算，符合高危晕厥的患者共242例，占总体的80.7%。

3 讨论

国外研究数据表明，针对综合性医院、心血管专科医院、社区医疗中心、急诊室等不同医疗机构，晕厥待诊患者比例不尽相同，以急诊为例，可占1%～3%[4-6]。晕厥患者的病因中21.2%～64%为反射性晕厥，2.8%～25%为体位性低血压晕厥，心原性晕厥占9%～28.3%，另有18%～46%患者经过系列排查仍病因不明[1，7-12]。不同流行病学资料的晕厥原因不同，主要与医疗机构水平差异、诊断条件、诊断流程、人口学因素等有关[2]。在晕厥的诊治中，由专业医师进行正确的病史采集和临床分析尤为重要[13]，未经规范化培训的医师很可能在采集病史环节遗漏重要信息，导致后续晕厥病因筛查偏差。本研究方案由固定的3名心内科及电生理专业医师为晕厥小组，综合分析临床病史、体格检查、实验室检查、影像学等检查结果，结合神经科会诊，于患者住院期间明确晕厥病因。连续入选的300例患者，住院期间晕厥病因的诊断率为88.7%，高于文献报道，体现了本研究临床诊断标准化流程的优势，同时为进一步针对病因实施治疗提供可能。

在不同的晕厥研究报道中[9，11-14]，患者平均年龄为53.6～76岁，男性占44.5%～59%，合并高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动或心房扑动、瓣膜性心脏病、慢性心力衰竭依次为32.1%～56.9%、10.0% ～11.6%、11.8%～50%、7.2%～8.9%、3.4%～3.7%、3.8%～4.7%。本研究晕厥患者平均年龄、男性患者占比与文献无显著差异，合并器质性心脏病、心房颤动或心房扑动比例远高于国外研究报道。按年龄阶差分组，30岁起，心原性晕厥比例下降，但占比随年龄增加再度呈现递增趋势，至60～69岁年龄段集中呈现高峰分布，与Bennett等[15]报道一致。研究还显示，60岁以下晕厥患者首要病因为室性心动过速，60岁以上晕厥患者首要病因为病态窦房结综合征，提示不同年龄组的患者呈现不同病因构成特点。本文心原性晕厥占比高于文献报道的9%～28.3%[1，7-12]，考虑国内外分级诊疗制度有所不同，本院为心血管病专科医院，经门、急诊筛查后，收入院的患者相对更加高危，而大部分反射性晕厥患者继续由门诊进一步诊治，且本研究结果符合医院中老年患者系心原性晕厥所占构成比较高这一特点[2]。此外，冠心病心肌缺血导致的晕厥不容忽视，本研究中心律失常病因占比高，考虑与本中心所属专科特点有关，心肌梗死患者均分流收治于冠心病专业病房。在综合医院和门、急诊实际工作中，临床医师还需结合患者具体病情给予正确判断。

由于晕厥有一定复发性，晕厥患者较非晕厥患者有更高的死亡率，晕厥危险度分层的评分系统就此推出。如2009年ESC曾推荐OESIL评分用于预测1年内全因死亡[16]、EGSYS评分预测2年内全因死亡[17]、MK评分用于预测1年内严重心律失常或心律失常导致死亡[18]、SFSR评分用于预测7天内的事件以评估出院条件[19]，不过以上四个系统在预测敏感性和效能方面并无显著差别[20]，且可能高估了晕厥患者可能出现的风险事件[8]。综合2016年国际急诊室晕厥患者管理的风险评估专家共识[21]、2017年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）联合美国心律学会（HRS）制定的晕厥指南[22]，目前尚无公认的效能较好的晕厥危险评分系统可供推广。器质性心脏病以及原发性电生理疾病是晕厥患者中导致心脏性猝死以及全因死亡的主要危险因素[2，3]，而本研究中就此评估为高危的晕厥患者占80.7%。因此，建议临床医师可根据患者是否为器质性心脏病，或心律失常导致的晕厥以及晕厥是否导致严重躯体伤害，分层处理晕厥患者，初始评估后低危的晕厥患者门诊随访；高危可急诊留观或结合晕厥之外系统性疾病情况住院治疗。出院时仍未确定晕厥病因的高危患者需评估应用植入性心脏监测仪（ICM）的指征[2，22，23]。

总之，相较国内其它单中心的晕厥研究[24-31]，本研究晕厥病因筛查流程晕厥病因的临床确诊率高、晕厥类别较完整，且高危患者占比高。鉴于晕厥病因的明确和治疗的有效性在很大程度上降低了短期不良事件和死亡风险，建议今后开设独立的晕厥单元，依据最新的晕厥临床指南[22]完善其标准化诊断路径，将有助于降低患者晕厥复发风险及医疗资源更合理应用。

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Clinical Characteristics, Etiological Distribution of Inpatients Presenting With Syncope: A Single-center Experience

WU Ying, CHEN Ruo-han, SUN Qi, DAI Yan, MA Jian, CHEN Ke-ping.
Center of Arrhythmia, National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: CHEN Ke-ping, Email: chenkeping@263.net

Objectives: To analyze the clinical characteristics, etiological distribution of inpatients with syncope in our center.

Methods: Patients with syncope were consecutively enrolled from September 2014 to April 2017 in Center of Arrhythmia of Fuwai Hospital. Demographics, medical history, physical examination results and laboratory tests were collected according to screen algorism to investigate the possible etiologies of syncope. Risk stratification was performed based on guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009，ESC）and Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of syncope （version 2014）.

Results: After collecting medical history, physical examination and performing laboratory tests, three hundred patients who experienced the latest syncope within 180 days before admission was identified from 5 191 patients, the average age was (57.7 ±15.4) years, 177 (59.0%) were male, 235 (78.3%) experienced syncope within 30 days before admission, 9.7% patients had recurrent episodes, 80.7% were defined as high risk syncope patients, 144(48.0%)patients suffered structural heart disease. Cardiac syncope was the most common etiology (214 cases，71.3%), followed by reflex syncope(44 cases，14.7%) and orthostatic hypotension(8 cases，2.7%), while etiology was not identified in the rest 34 patients (11.3%). Among all the etiologies of syncope, brandy arrhythmia was the most common reason for syncope (37.3% [112 cases]). During onset of syncope prior to hospitalization, five patients were diagnosed with severe intracranial hematoma or cerebral hemorrhage, six cardiopulmonary resuscitations were performed, and eleven patients received external direct current cardioversion.

Conclusions: Etiology could be defined in most of the syncope patients admitted to our center, the prevalence of high-risk syncope and syncope due to brady arrhythmias is high in this patient cohort, treatments of the syncope patients could be improved by etiological and timely prognosis.

Cardiac syncope; Reflex syncope; Orthostatic hypotension; Arrhythmia

(Chinese Circulation Journal, 2018, 33: 596.)

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常诊治中心

陈柯萍 Email: chenkeping@263.net

R541

A

1000-3614（2018）06-0596-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2018. 06.016

2018-01-24）

（编辑:卢芳）