TIMI风险评分与GRACE风险评分对中国ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡率的预测价值

高晓津，杨进刚，吴超，杨跃进，许海燕，严若华，吴元，乔树宾，王杨，李卫，孙毅，金辰，董秋婷，叶蕴青，张璇，伏蕊，孙慧，严欣欣，代表中国急性心肌梗死注册登记研究组

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的死亡率受到多种因素影响。其中，年龄、心力衰竭、治疗延误时间、既往心肌梗死病史、糖尿病、肾功能衰竭、冠状动脉病变数量、左心室射血分数、住院期间事件（包括心脏骤停、心力衰竭进展）等较为重要[1-6]。研究表明，即使进行了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者，住院期间死亡率仍为2.7%～8.0%[7]，而且合并高危因素越多通常死亡风险也越高。

目前有一些评分系统用来对STEMI患者进行危险分层，并预测其死亡风险。心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分[8]和全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分[1，9]是目前最常用的急性心肌梗死患者危险分层的两套评分体系。有研究表明，GRACE风险评分能更准确预测STEMI患者的院内死亡率[10]。然而，对于中国STEMI患者而言，究竟哪种评分体系预测价值更优，尚缺乏大规模研究来证实。

中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究是一项大规模、前瞻性的临床注册研究。本文拟对其中纳入的STEMI患者分别进行TIMI风险评分和GRACE风险评分计算，比较这两种评分方法对患者院内死亡率的预测价值，从而筛选出更适合我国STEMI患者的危险分层体系。

1 资料与方法

受试者入选及资料收集：本研究全部数据均来自 CAMI注册研究[11]。2013-01-01 至 2014-09-30期间，参加CAMI注册研究的31个省、自治区、直辖市的107家医院共连续入选26 592例急性心肌梗死患者，其中明确诊断为STEMI的患者17 886例（67.3%）。所有受试者就诊时间距急性心肌梗死发病时间均小于7天，且临床信息均录入CAMI注册研究网络数据平台。其中急性心肌梗死的诊断按照全球统一定义[12]，包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。CAMI注册研究已通过国家心血病中心、阜外医院伦理委员会的书面批准。

住院期间终点事件：本研究中，STEMI患者住院期间主要终点事件为全因死亡；次要终点事件包括再次心肌梗死、再次急诊血运重建、心脏骤停、心力衰竭、心原性休克、恶性心律失常、心肌梗死机械并发症、卒中、严重出血（血红蛋白下降≥ 3 g/L）。其中，恶性心律失常包括室性心动过速/心室颤动、窦性停搏、高度或三度房室阻滞。

TIMI风险评分和GRACE风险评分计算方法[8,9]（表1～2）：根据CAMI注册研究网络数据平台提供的数据，按照两种评分体系计算方法对17 886例STEMI患者进行计算。

表1 TIMI风险评分计算方法

统计学分析方法：采用SAS软件（9.4版）进行分析。连续变量使用Kolmogorov-Smirnov进行正态检验；符合正态分布的变量使用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的变量描述用中位数表示，组间比较采用t 检验；计数变量用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；两组之间的死亡率预测价值比较用受试者工作特征（ROC）模型计算曲线下面积（AUC）来进行；P＜0.05表示差异有统计学意义。

表2 GRACE风险评分计算方法

2 结果

入选ST段抬高型心肌梗死患者基线资料（表3）：纳入的17 886例STEMI患者，平均年龄为（61.9±12.4）岁，13 685例（76.5%）为男性患者，10 102例（56.5%）有吸烟史，8 499例（47.5%）合并高血压， 9 382例（52.5%）为前壁心肌梗死或左束支阻滞，764例（4.3%）发生过院前心脏骤停。

入选ST段抬高型心肌梗死患者住院期间治疗情况（表4）：17 886例STEMI患者，仅有9 555例（53.4%）接受了再灌注治疗，其中7 763例（81.2%）再灌注策略为急诊PCI，从发病到球囊扩张时间中位值为300 min，平均住院时间10天。

入选STEMI患者住院期间终点事件情况：17 886例STEMI患者，住院期间死亡率为6.4%（n=1 153），50%的患者死亡时间在距离就诊36小时之内（死亡距就诊时间中位值34.9小时）；0.6%（n=101）的患者发生再次心肌梗死，0.4%（n=78）的患者需再次急诊血运重建；住院期间心脏骤停发生率为3.7%（n=658），心力衰竭发生率15.9%（n=2 845），心原性休克发生率为6.1%（n=1 097），恶性心律失常发生率3.6%（n=637），心肌梗死机械并发症发生率为0.7%，卒中发生率0.8%（n=136），严重出血发生率0.4%（n=75）。

表3 入选ST段抬高型心肌梗死患者基线资料[例(%)]

表4 入选ST段抬高型心肌梗死患者住院期间治疗情况[例(%)]

根据TIMI风险评分和GRACE风险评分不同危险分层的STEMI患者的主要基线数据、住院治疗情况及终点事件比较（表5）：根据17 886例STEMI患者的基线数据以及住院期间治疗情况统计，给每一例患者计算TIMI风险评分和GRACE风险评分。目前通常认为：TIMI风险评分0～3分为低危，4～6分为中危，7～14 分为高危[8]；GRACE 风险评分≤125分为低危，126～154分为中危，≥155分为高 危（ http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/grace_risk_table.aspx）。结果表明，同低危患者和中危患者患者相比，TIMI风险评分高危患者和GRACE风险评分高危患者，均呈现出平均年龄大、女性患者比例高、体重低、合并症多、再灌注比例低、从发病到球囊扩张时间延长、心力衰竭和心原性休克发生率高、心脏骤停发生率高、住院死亡率明显升高等特点。

表5 根据TIMI风险评分和GRACE风险评分定义的ST段抬高型心肌梗死不同危险分层患者的基线、住院治疗情况及终点事件比较[例(%)]

TIMI风险评分和GRACE风险评分对患者死亡率预测价值的比较（表6）：根据17 886例STEMI患者的基线数据以及住院期间治疗情况统计，给每一例患者计算TIMI风险评分和GRACE风险评分，通过SAS软件计算上述两种风险评分对死亡率的预测价值并且进行比较，结果显示，TIMI风险评分和GRACE风险评分对STEMI患者院内死亡率的预测价值类似，AUC分别为0.7956和0.8096（图1）。

表6 TIMI风险评分和GRACE风险评分对STEMI患者死亡率的预测价值比较

图1 TIMI风险评分和GRACE风险评分的受试者工作特征曲线下面积比较

3 讨论

长期以来，对于急性心肌梗死患者的危险分层始终是心内科领域的研究热点。识别能够预测死亡的危险因素对于指导治疗、改善预后非常重要。目前，有多个风险评分体系均可用于急性心肌梗死患者的预后评估，包括TIMI风险评分、GRACE风险评分、PURSUIT评分、CADILLAC评分、PAMI评分、Zwolle评分等[10，13]。其中，前两个评分体系在STEMI患者中应用最为广泛。TIMI风险评分模型主要来源于1997～1998年在美国进行的TIMI-Ⅱ研究的数据[8]，该研究入选的患者均为6小时内就诊并进行溶栓治疗的STEMI患者，评分兼顾了危险因素和再灌注时间，因此对于STEMI患者特别是接受再灌注治疗的STEMI患者有着重要的预后价值。GRACE风险评分模型源于全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）[9]，其主要入选人群为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS），该评分主要根据患者的基本临床体征和辅助检查来对患者进行危险分层，没有包含再灌注对预后的影响。因此，临床工作中通常认为，TIMI风险评分用于STEMI患者的危险分层更为准确，而GRACE风险评分则用于NSTE-ACS患者的危险分层更为合理。目前，国内外均少有研究直接对比两种风险评分对于STEMI患者院内死亡率的预测价值。

CAMI注册研究这项前瞻性、多中心的急性心肌梗死注册登记研究，对我国急性心肌梗死患者的危险因素、诱发因素、治疗现状等提供了翔实的数据[14-16]。本文旨在通过CAMI注册研究的数据，比较TIMI风险评分和GRACE风险评分对STEMI患者院内死亡率的预测价值。

从本研究统计结果来看，在17 886例STEMI患者中，GRACE风险评分高危的患者比例较TIMI风险评分高危的患者比例略高（26.4% vs 19.3%）。用两种评分系统进行危险分层（均分为低、中、高三组）后，除再次急诊血运重建外，其余终点事件在高危组发生率均显著高于低危组，且终点事件的发生率在两种评分系统的低、中、高危组均非常接近。因此，TIMI风险评分和GRACE风险评分对于STEMI患者院内终点事件的预测价值基本相当。而且，用ROC模型计算得出的AUC在TIMI风险评分和GRACE风险评分相似。由此推断，上述两种评分对于中国STEMI患者院内死亡率的预测准确性尚可，且预测价值基本等同。该结果与以往临床上的常规认识有所出入，临床上通常认为TIMI风险评分较GRACE风险评分对于STEMI预后的预测价值更高。

尽管两种评分体系对于STEMI患者的院内死亡率预测价值基本一致，但是TIMI风险评分的计算更为便捷，更有利于临床医生快速评分计算，而GRACE风险评分计算方法则较为复杂，需要借助GRACE风险评分计算器来进行。不过GRACE风险评分通用性较好，可用于各种类型的急性冠脉综合征，包括STEMI和NSTE-ACS。

上述两种评分系统对于我国STEMI患者进行风险评估也存在一定的不足。GRACE研究[9]入选人群包括STEMI、NSTE-ACS，并不是专门针对STEMI的评分体系；而且，该评分所需要的某些变量在入院当时可能无法获得（比如某些实验室检查），因此，对于院前或者急诊的患者该评分可能无法进行即刻危险分层。TIMI风险评分源于STEMI患者溶栓研究的数据库[8]，而本研究表明，我国STEMI患者53.4%接受了再灌注治疗，其中80%以上接受了急诊PCI，再灌注治疗时间的中位值为5小时。这提示我国STEMI患者的再灌注比例较低且存在一定延迟，主要的再灌注策略为急诊PCI。因此，CAMI Registry数据库和TIMI-Ⅱ研究的数据库有很大不同。

除此之外，TIMI风险评分需要收集患者既往糖尿病、高血压病和心绞痛病史，但我国高血压等疾病知晓率很低[17]，因此既往病史并不可靠，即使诊断为心绞痛也值得推敲。在China PEACE回顾性CathPCI研究中[18]，超过一半的稳定性心绞痛患者经冠状动脉造影证实根本不存在阻塞性病变。

综上所述，TIMI风险评分和GRACE风险评分均可对STEMI患者进行危险分层，且对院内死亡率具有几乎同等的预测价值。但我们也应当看到，这两种评分体系对我国STEMI患者院内死亡率的预测价值仍然不十分满意（AUC 0.7～0.9之间），且需要计算的变量仍然较多，而且对于我国急性心肌梗死人群而言，部分变量的收集有一定难度。因此，我们期待更加简便、更适合中国STEMI人群且预测价值更高的评分体系问世，从而为急性心肌梗死患者提供更加精准的危险分层工具，以进一步改善患者预后。

中国急性心肌梗死注册登记研究组参加单位：详见本期528页。

[1]Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry[J]. JAMA, 2004,291(22): 2727-2733. DOI: 10.1001/jama.291.22.2727.

[2]Addala S, Grines CL, Dixon SR, et al. Predicting mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (PAMI risk score)[J]. Am J Cardiol,2004, 93(5): 629-632. DOI: 10.1016/j.amjcard.2003.11.036.

[3]Amin ST, Morrow DA, Braunwald E, et al. Dynamic TIMI risk score for STEMI[J]. J Am Heart Assoc, 2013, 2(1): e003269. DOI: 10.1161/JAHA.112.003269.

[4]De Luca G, Suryapranata H, van 't Hof AW, et al. Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty:implications for early discharge[J]. Circulation, 2004, 109(22): 2737-2743. DOI: 10.1161/01.CIR.0000131765. 73959.87.

[5]Halkin A, Singh M, Nikolsky E, et al. Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score[J]. J Am Coll Cardiol, 2005,45(9): 1397-1405. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.01.041.

[6]Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE)[J]. BMJ, 2006, 333(7578): 1091. DOI: 10.1136/bmj.38985.646481.55.

[7]Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries[J]. Eur Heart J, 2010, 31(8): 943-957.DOI: 10.1093/eurheartj/ehp492.

[8]Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy[J]. Circulation, 2000,102(17): 2031-2037. DOI: 10.1161/01.CIR.102.17.2031.

[9]Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events[J]. Arch Intern Med, 2003, 163(19): 2345-2353. DOI:10.1001/archinte.163.19.2345.

[10]Littnerova S, Kala P, Jarkovsky J, et al. GRACE score among six risk scoring systems (CADILLAC, PAMI, TIMI, Dynamic TIMI, Zwolle)demonstrated the best predictive value for prediction of long-term mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. PLoS One, 2015,10(4): e0123215. DOI:10.1371/journal.pone.0123215.eCollection 2015.

[11]Xu H, Li W, Yang J, et al. The China Acute Myocardial Infarction(CAMI) registry: a national long-term registry-research-education integrated platform for exploring acute myocardial infarction in China[J]. Am Heart J, 2016, 175:193-201.e3. DOI: 10.1016/j.ahj.2015.04.014.

[12]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Circulation, 2012, 126(16): 2020-2035. DOI:10.1161/CIR. 0b013e31826e1058.

[13]de Araújo Gonealves P, Ferreira J, Aguiar C, et al. TIMI, PURSUIT,and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS[J]. Eur Heart J, 2005, 26(9):865-872. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi187.

[14]高晓津, 杨跃进, 杨进刚, 等. 中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析[J]. 中国循环杂志, 2015, 30(3): 206-210. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.003.

[15]伏蕊, 杨跃进, 许海燕, 等. 中国不同性别急性心肌梗死患者临床症状及诱发因素的差异分析[J]. 中国循环杂志, 2014, 29(12): 964-967. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.03.

[16]Peiyuan H, Jingang Y, Haiyan X, et al. The comparison of the outcomes between primary PCI, fibrinolysis, and no reperfusion in patients ≥ 75 years old with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the Chinese Acute Myocardial Infarction (CAMI) Registry[J]. PLoS One, 2016, 11(11):e0165672. DOI: 10.1371/journal.pone.0165672. eCollection2016.

[17]陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 《中国心血管病报告2016》概要[J]. 中国循环杂志, 2017, 32(6): 521-530. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.001

[18]Zheng X, Curtis JP, Hu S, et al. Coronary catheterization and percutaneous coronary intervention in China: 10-Year results from the China PEACE- Retrospective CathPCI Study[J]. JAMA Intern Med,2016, 176(4): 512-521. DOI: 10. 1001/jamainternmed. 2016.0166.