中国无典型胸痛ST段抬高型心肌梗死患者的临床特征和冠状动脉病变特征分析

伏蕊，宋晨曦，杨进刚，许海燕，高晓津，李卫，窦克非，杨跃进，代表中国急性心肌梗死注册登记研究组

尽管典型的胸痛症状是急性心肌梗死最常见的临床表现，仍有约三分之一的患者就诊时无典型的胸痛表现[1]。既往研究报道，无典型胸痛的急性心肌梗死患者住院期间死亡的风险高于有典型胸痛的患者[2-5]。无典型胸痛患者的死亡风险高与就诊延迟、再灌注治疗比例低有关。冠状动脉造影是目前最常用的评估冠状动脉病变、制定血运重建决策的方法，而血管造影病变特征是影响患者预后的重要因素。然而迄今为止，很少有大规模的研究来描述无典型胸痛心肌梗死患者的血管造影特征。无典型胸痛患者的预后差是否与冠状动脉病变程度有关尚不得而知。本研究旨在分析无典型胸痛的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床特征和冠状动脉造影特点，探索无典型胸痛心肌梗死患者预后差的原因，以提高对该类患者的救治水平。

1 资料与方法

研究对象：本研究人群来自中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究。CAMI注册研究是中国全国范围内的前瞻性、多中心注册登记研究[6]，覆盖31个省、自治区、直辖市的107家医院。该研究入选发病7 d内的心肌梗死患者，急性心肌梗死的诊断采用第三次全球心肌梗死通用定义[1]。自2013-01-01至2014-09-30，CAMI注册研究共登记26 591例患者。本研究的入选标准是接受冠状动脉造影检查的STEMI患者，共12 345例。排除200例因年龄等关键变量缺失或无效患者，最终分析纳入12 145例患者。

变量的采集及定义：CAMI注册研究由当地接受良好培训的心内科医师采集数据并通过加密数据传送系统上传数据，以确保数据准确性。本研究通过电子病例报告表采集患者人口学、临床表现、病史、冠状动脉造影、院内治疗、临床结局等目标变量数据。冠状动脉造影结果由当地造影术者记录结果并解读。

典型胸痛定义为剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，持续时间超过20 min且无法通过休息或含服硝酸甘油缓解。无典型胸痛定义为无上述典型胸痛症状，可表现为不典型的胸痛或心绞痛的等同症状，如胸闷、气短、呼吸困难、极度疲乏。

心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级定义与既往文献报道一致[7]：TIMI 0级定义为无血流通过；TIMI 1级血流指造影剂通过缓慢，远端不完全充盈；TIMI 2级血流指造影剂通过缓慢，远端完全充盈；TIMI 3级血流指造影剂迅速通过。本研究主要终点事件定义为各种原因导致的住院期间死亡。

统计学方法：本研究利用SAS 9.4软件进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）或中位数（P25，P75）表示，利用Student t检验进行组间比较。定性资料以例数（百分比）表示，利用卡方检验或非参数检验组间比较。本研究利用多因素回归模型探索患者住院期间死亡独立预测因素。首先进行单因素回归分析基线变量与住院期间死亡率关系，率先差异有统计学意义（P≤0.25）变量进入多变量Logistic回归分析模型，然后按照P＜0.05标准分析住院期间死亡的独立危险因素。比值比（OR）和95%可信区间（CI）用于描述预测因素与死亡风险的关联性。

2 结果

2.1 典型胸痛患者和无典型胸痛患者的基线特征比较（表1）

纳入的12 145例患者中，2 922例（24%）患者就诊时无典型的胸痛症状，其余9 223例（76%）为典型胸痛患者。

无典型胸痛患者平均年龄较典型胸痛患者更大[（60.99±11.78）岁 vs （59.73±11.80）岁]，合并糖尿病者比例更高（20.0% vs 17.8%），目前吸烟者比例较低（48.0% vs 52.7%），从不吸烟者比例更高（42.3% vs 38.2%），差异均具有统计学意义（P均 ＜0.05）。

在就诊时的病情评估方面，与典型胸痛患者相比，无典型胸痛患者从发病到医院时间＞12小时的比例较高（35.2% vs 23.9%），就诊时血压更低，包括收缩压[（125.56±25.06）mmHg vs （127.79±24.39）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]及舒张压 [（77.47±21.98）mmHg vs （79.16±15.60）mmHg]，就诊时心功能更差，Killip Ⅰ 级者比例较低（78.6% vs. 80.8%），而KillipⅡ级、Ⅲ级及Ⅳ级者比例更高，以上比较差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。典型胸痛患者与无典型胸痛患者就诊时的心率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 典型胸痛患者和无典型胸痛患者的基线特征比较[例(%)]

2.2 典型胸痛患者和无典型胸痛患者的冠状动脉造影特点比较（表2）

与典型胸痛患者相比，无典型胸痛患者平均TIMI血流更好[（0.929±0.01）级 vs （0.904±0.006）级]，冠状动脉内血栓比例更低（53.0% vs 56.7%），罪犯病变位于右冠状动脉者比例更高（42.9% vs 36.9%），罪犯病变位于左前降支者比例更低（44.6%vs 51.2%），以上比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表2 典型胸痛患者和无典型胸痛患者的冠状动脉造影特点比较[例(%)]

2.3 典型胸痛患者和无典型胸痛患者住院期间治疗和预后情况比较（表3）

表3 典型胸痛患者和无典型胸痛患者住院期间治疗及预后情况比较[例(%)]

与典型胸痛患者相比，无典型胸痛患者接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例较低（64.9%vs 73.9%），而接受择期PCI的比例较高（45.7% vs 37.3%），住院期间应用阿司匹林（97.4% vs 98.0%）、噻吩吡啶类药物（97.9% vs 98.5%）、他汀类药物（97.5% vs 98.0%）、肝素（90.0% vs 93.3%）及 β受体阻滞剂（70.6% vs 73.2%）比例较低，而服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂比例较高（60.9% vs 58.8%），以上比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。无典型胸痛患者住院期间死亡率高于典型胸痛患者（3.3% vs 2.2%，P＜0.05）。

2.4 多变量Logistic回归分析结果

多变量Logistic回归分析结果提示，就诊时无典型胸痛症状是急性心肌梗死患者住院期间死亡的独立预测因素（OR=1.364，95% CI：1.018～1.827，P＜0.001）。

3 讨论

我们通过大规模前瞻性登记研究发现，约四分之一的STEMI患者就诊时无典型胸痛症状，且住院期间死亡率更高。然而，无典型胸痛患者的冠状动脉造影提示其冠状动脉病变并非更严重，因为无典型胸痛患者罪犯血管为右冠状动脉者比例较高，血栓形成比例更低，TIMI血流分级更好。与有典型胸痛的患者相比，无典型胸痛患者年龄较大，合并糖尿病的比例更高，Killip分级更高，接受正规冠心病二级预防药物治疗及急诊PCI比例更低，提示此类患者的预后差与其基线特征和治疗有关，而与冠状动脉病变严重程度无关。

本研究中接近四分之一的STEMI患者就诊时无典型胸痛表现，与既往研究报道一致[8-10]。CAMI研究的早期结果提示，33.6%的中国急性心肌梗死患者无典型胸痛症状，而本研究仅入选其中的STEMI患者[11]。既往研究曾报道，在急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征患者中，老年人更易表现为无典型的胸痛症状[2，5，12，13]；本研究也发现，无典型胸痛患者的年龄大于有典型胸痛的患者。同时，本研究结果提示，合并糖尿病的心肌梗死患者更多表现为无典型的胸痛症状。糖尿病患者并发急性心肌梗死时是否有典型胸痛表现，目前的研究结果并不一致：部分研究结果发现，无典型胸痛心肌梗死患者中糖尿病患者比例更高[3-5]；然而，一项小样本量（n=382）研究结果提示，无典型胸痛与有典型胸痛心肌梗死患者中糖尿病患者比例并无显著差异[14]。糖尿病患者发生急性心肌梗死时无典型胸痛症状的机制与自主神经病变相关。既往研究报道，糖尿病患者更易出现迷走或交感神经病变，通过影响传入神经激活进而影响症状感知[15]。糖尿病患者心绞痛感知阈值增高，也能在一定程度上解释糖尿病患者发生心肌梗死时无典型胸痛的比例较高[16]。

本研究发现，无典型胸痛心肌梗死患者接受最佳药物治疗和急诊PCI的比例低于有典型胸痛的患者，且前者更易出现就诊延迟，症状发作至就诊时间＞12 h者比例更高，这与既往研究结果类似[3，5]。本研究结果提示，就诊时无典型胸痛症状的患者住院期间死亡率更高，无典型胸痛症状是STEMI患者住院期间死亡的独立预测因素，也与既往研究结果一致[2-5]。以上结果提示，无典型胸痛心肌梗死患者更容易诊治延迟，住院期间死亡风险更高。

本研究创新之处在于观察了无典型胸痛心肌梗死患者的冠状动脉造影特点。与典型胸痛患者相比，无典型胸痛心肌梗死患者罪犯病变为右冠状动脉的比例更高，位于左前降支的比例较低。无典型胸痛心肌梗死患者TIMI血流分级更高，冠状动脉内血栓比例较低。上述冠状动脉造影特点可能与心脏表面传入神经分布有关。交感神经主要分布于心脏前壁，副交感神经主要分布于心脏下壁及侧壁。因此，左前降支心肌梗死主要激活前壁交感神经传入通路，引发典型胸痛的临床症状；而右冠状动脉心肌梗死主要激活心脏下后壁的迷走神经传入通路，引起恶心、呕吐等症状。值得注意的是，无典型胸痛患者的造影特点（非左前降支病变、TIMI血流分级较高、冠状动脉内血栓较少）常常提示患者预后较好，但本研究及多数既往研究提示，无典型胸痛心肌梗死患者的院内死亡率更高，提示医生应加强对该类患者的重视，及早明确诊断并进一步改善患者预后。

本研究存在以下局限性：首先，我们仅纳入接受冠状动脉造影的STEMI患者，未纳入非STEMI患者，因此不能代表所有的无典型胸痛心肌梗死患者的冠状动脉造影特点。第二，冠状动脉病变评估未采用SYNTAX评分进行定量评估。第三，所有患者均来自中国，本研究结果是否可以外推至其他种族仍有待验证。第四，本研究仅分析患者住院期间预后的情况，未进行长期随访，尚不能明确典型胸痛症状是否与患者的长期预后有关。

中国急性心肌梗死注册登记研究的参加单位（按接收任务书的先后顺序）：

中国医学科学院阜外医院，哈尔滨医科大学第一附属医院，齐齐哈尔市第一医院，绥化市第一医院，泰来县人民医院，首都医科大学附属北京友谊医院，首都医科大学附属北京同仁医院，北京延庆县医院，北京平谷区医院，北京大兴区人民医院，西安交通大学第一附属医院，渭南市中心医院，青海大学附属医院，西宁市第一人民医院，宁夏医科大学总医院，吴忠市人民医院，酒泉市人民医院，金塔县人民医院，新疆医科大学第一附属医院，昌吉回族自治州人民医院，阜康市人民医院，中南大学湘雅二医院，湘潭市中心医院，湘乡市人民医院，武汉同济医院，湖北省天门市第一人民医院，公安县人民医院，南昌大学第二附属医院，江西省萍乡市人民医院，上栗县人民医院，广东省人民医院，江门市中心医院，鹤山市人民医院，广州中医药大学第一附属医院，广西医科大学第一附属医院，北海市人民医院，合浦县人民医院，贵州省人民医院，遵义市第一人民医院，盘县人民医院，遵义市红花岗区人民医院，吉林大学第一医院，通化市中心医院，辉南县人民医院，中国人民解放军沈阳军区总医院，岫岩满族自治县中心人民医院，抚顺市中心医院，天津医科大学总医院，天津市宝坻区人民医院，南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏省苏北人民医院，姜堰市人民医院，徐州市中心医院，福建医科大学附属协和医院，厦门市心脏中心，福建省龙岩市第一医院，福建省福清市医院，山西省心血管病医院，山西省长治市人民医院，屯留县人民医院，山东省立医院，泰安市中心医院，新泰市人民医院，河南省人民医院，新乡市中心医院，长垣县人民医院，延津县人民医院，林州市人民医院，河南省平顶山市第二人民医院，河南省叶县人民医院，濮阳市安阳地区医院，河北医科大学第二医院，秦皇岛市第一医院，浙江大学医学院附属第二医院，浙江省台州医院，台州市立医院，上海交通大学医学院附属瑞金医院，华北石油管理局总医院，秦皇岛市第二医院，河北省沧州市人民医院，衡水市哈励逊国际和平医院，西华县人民医院，濮阳市人民医院，安徽省立医院，阜阳市人民医院，太和县人民医院，内蒙古医科大学第一附属医院，内蒙古赤峰市医院，敖汉旗医院，雅安市人民医院，自贡市第一人民医院，眉山市丹棱县人民医院，昆明医科大学第一附属医院，楚雄彝族自治州人民医院，姚安县人民医院，云南圣约翰医院，海南省人民医院，文昌市人民医院，三亚市人民医院，乌鲁木齐市友谊医院，西藏自治区人民医院，重庆医科大学附属第二医院，上海市第十人民医院，上海市奉贤区中心医院，青海省心脑血管病专科医院，海南藏族自治州人民医院，青海省海东市化隆县人民医院

[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Circulation, 2012, 126(16): 2020-2035. DOI:10. 1161/CIR. 0b013e31826e1058.

[2]El-Menyar A, Zubaid M, Sulaiman K, et al. Atypical presentation of acute coronary syndrome: a significant independent predictor of inhospital mortality[J]. J Cardiol, 2011, 57(2): 165-171. DOI: 10. 1016/j.jjcc. 2010. 11. 008.

[3]Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain[J]. JAMA, 2000, 283(24): 3223-3229.

[4]Hwang SY, Ahn YG, Jeong MH. Atypical symptom cluster predicts a higher mortality in patients with first-time acute myocardial infarction[J]. Korean Circ J, 2012, 42(1): 16-22. DOI: 10. 4070/kcj.2012. 42. 1. 16.

[5]Fujino M, Ishihara M, Ogawa H, et al. Impact of symptom presentation on in-hospital outcomes in patients with acute myocardial infarction[J].J Thromb Thrombolysis, 2012, 33(3): 280-286. DOI: 10. 1007/s11239-012-0698-6.

[6]Xu H, Li W, Yang J, et al. The China Acute Myocardial Infarction(CAMI) registry: a national long-term registry-research-education integrated platform for exploring acute myocardial infarction in China[J]. Am Heart J, 2016, 175: 193-201. DOI: 10. 1016/j. ahj. 2015.04. 014.

[7]TIMI Study Group. The Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)trial. Phase I findings[J]. N Engl J Med, 1985, 312(14): 932-936.

[8]Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events[J].Chest, 2004, 126(2): 461-469.

[9]Canto AJ, Kiefe CI, Goldberg RJ, et al. Differences in symptom presentation and hospital mortality according to type of acute myocardial infarction[J]. Am Heart J, 2012, 163(4): 572-579. DOI: 10.1016/j. ahj. 2012. 01. 020.

[10]Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality[J]. JAMA, 2012, 307(8): 813-822. DOI: 10. 1001/jama.2012. 199.

[11]伏蕊, 杨跃进, 许海燕, 等. 中国不同性别急性心肌梗死患者临床症状及诱发因素的差异分析[J]. 中国循环杂志, 2014, 29(12): 964-627. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 12. 03.

[12]Coventry LL, Bremner AP, Williams TA, et al. Characteristics and outcomes of MI patients with and without chest pain: a cohort study[J].Heart Lung Circ, 2015, 24(8): 796-805. DOI: 10. 1016/j. hlc. 2015.01. 015.

[13]Fujino M, Ishihara M, Ogawa H, et al. Impact of symptom presentation on in-hospital outcomes in patients with acute myocardial infarction[J].J Cardiol, 2017, 70(1): 29-34. DOI: 10. 1016/j. jjcc. 2016. 10. 002.

[14]Ӓngerud KH, Thylén I, Lawesson SS, et al. Symptoms and delay times during myocardial infarction in 694 patients with and without diabetes;an explorative cross-sectional study[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2016,16(1): 108. DOI: 10. 1186/s12872-016-0282-7.

[15]Kaye JM, Corrall RJ, Lightman SL. A new test for autonomic cardiovascular and neuroendocrine responses in diabetes mellitus:evidence for early vagal dysfunction[J]. Diabetologia, 2005, 48(1):180-186.

[16]Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, et al. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(1): 65-71.