早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用

郑传明，王振杰，纪忠，杜召辉，窦贺贺

（蚌埠医学院第一附属医院急诊外科，安徽 蚌埠 233000）

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反应为特征的疾病，其中约20%～30%的患者会发展为重症急性胰腺炎（SAP）［1］。目前，早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）支持应用于SPA治疗的研究报道较多，研究显示EEN支持能改善肠功能，保护肠黏膜屏障，降低全身炎症反应继发感染，改善患者营养状态［2］。本研究通过对EEN与传统治疗方法对比研究，探讨EEN在治疗SAP时患者血清炎症指标［3-4］和临床转归方面的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月蚌埠医学院第一附属医院收治的SAP患者38例为研究对象，所有SAP患者急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）≥8，CT分级为D、E级。根据入院后治疗的营养方式分为EEN组（n=18）和传统方法治疗组（对照组，n=20）。EEN组男11例，女7例，年龄29～68岁，平均年龄（46.1±4.2）岁，APACHEⅡ评分平均为（12.7±3.5），胰腺形态CT评分平均值为（6.8±2.7）；对照组男15例，女5例，年龄30～70岁，平均年龄（44.6±5.1）岁，APACHEⅡ评分平均为（13.1±4.2），胰腺形态CT评分平均为（6.9±2.8）。2组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分及胰腺形态CT评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者根据病史、临床表现、实验室及影像学检查并参照2014年《急性胰腺炎诊治指南》［5］的SAP诊断标准，确诊为“急性胰腺炎（AP），重症”。

1.3 方法 所有患者入科后均参照2014年《急性胰腺炎诊治指南》［5］治疗方法给予基础治疗，包括：吸氧，禁食水，持续胃肠减压，予以液体复苏并积极纠正水、电解质紊乱，使用生长抑素类药物抑制胰酶分泌，应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，使用抗生素预防或治疗感染，以及改善胰腺微循环等措施［5］。ENN组予以经鼻放置空肠营养管至空十二指肠内（先将鼻空肠营养管置入胃内，然后5%葡萄糖250 ml+红霉素0.5 mg静脉输注，每分钟40滴左右，胃复安10 mg静脉推注，记录插管时间，2 h后开始送鼻空肠营养管，每次10 cm，30 min间隔一次，直至插入鼻肠营养管约100 cm左右，拍腹部平片观察营养管位置（选择经X线摄片证实鼻空肠营养管已放置入患者空十二指肠，实施肠内营养），在确定患者无休克、无消化道出血、无肠梗阻以及严重肠麻痹等并发症的前提下，于入院后24～48 h行肠内营养支持，以输注肠内营养混悬液（纽迪希亚制药有限公司，批号：国药准字H20010285）作为主要能量物质，通过营养液用输注泵经鼻空肠营养管24 h持续滴注，初始为25 ml/h，24～48 h后逐步增加剂量至80 ml/h，根据患者情况随时调整剂量及滴速）。对照组在入院后24～48 h后按照患者的体重和病理生理状态补充足够的肠外营养［一般选择5%葡糖糖液和20%脂肪乳剂，补充热量146.4～167.4 kJ/（kg/d），当采用葡萄糖补充能量时需同时加入胰岛素，通常葡萄糖∶胰岛素=4∶1，避免高血糖的发生］，其肠外营养热量与EEN组相似，后逐渐过渡至普通输液及流质饮食。

1.3 观察指标 定期检测患者白细胞（WBC）计数、内毒素、降钙素原，以及患者血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白记录患者住院时间，并评估患者入院时及治疗14 d后APACHEⅡ评分、CT评分。观察2组患者并发多器官功能障碍综合征（MODS）和胰腺胰周感染的情况［5］。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件对所收集的数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，各项检验指标和临床指标比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者白细胞计数、内毒素、降钙素原，以及患者血清白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白的比较 治疗前，2组患者白细胞计数、内毒素、降钙素原，以及血清白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白、APACHEⅡ评分和CT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入院治疗14 d后，2组患者血清白细胞和内毒素、降钙素原、C反应蛋白水平，APACHEⅡ评分和CT评分均较治疗前显著下降，白蛋白和前白蛋白水平均较治疗前显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。入院治疗14 d后，ENN组患者血清白细胞和内毒素、降钙素原、C反应蛋白水平均较对照组显著下降，白蛋白和前白蛋白水平经均较对照组显著提高，APACHEⅡ评分和CT评分较对照组患者显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者部分生化指标及评分的比较（）

表1 2组患者部分生化指标及评分的比较（）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

组别EEN组对照组CT评分6.8±2.7 2.2±1.61）2）6.9±2.8 4.7±2.01）治疗前治疗14 d后治疗前治疗14 d后白细胞计数（×109/L）14.6±6.8 9.3±3.11）2）15.1±7.1 12.9±4.81）内毒素（μg/L）0.58±0.09 0.21±0.041）2）0.61±0.07 0.39±0.061）降钙素原（U/L）6.7±1.3 2.3±0.71）2）6.8±1.2 3.8±1.11）血清白蛋白（g/L）30.1±7.3 39.7±6.91）2）29.4±5.6 34.1±4.71）前白蛋白（mg/L）183.4±21.3 299.6±65.41）2）177.9±33.7 233.8±52.61）C反应蛋白（mg/L）119.7±23.1 28.9±3.11）2）121.7±22.7 52.4±24.71）APACHEⅡ评分13.1±3.9 6.9±2.71）2）12.9±4.3 9.8±3.51）

2.2 2组患者胰周感染、MODS发生情况和住院时间比较 治疗后EEN组胰周感染率、MODS发生率显著低于对照组（P＜0.05）；EEN组住院时间显著短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者感染情况、MODS发生情况和住院时间比较

3 讨论

SAP起病早期就容易出现营养不良和免疫功能低下［6］，因此在SAP治疗中早期选择合理的营养支持方式对患者进行营养支持治疗显得尤为重要［7］。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养两种方式［8］。多年来肠外营养一直用于SAP的治疗，其既可提供足够的营养，又不刺激胰腺的分泌，能够让胰腺充分的休息，有研究表明，肠内营养的不同组分和首先进入的消化道部位决定了对胰腺分泌刺激的强度，通过放置空肠营养管，将低脂、要素配方的肠内营养直接输注至空肠内，可以有效避免头相、胃相和十二指肠相三个水平对胰腺分泌的影响，使胰腺保持静止修复状态［9-10］。此外，肠内营养符合生理状态，食物刺激减少肠黏膜萎缩，有助于维持肠黏膜结构和功能的完整性，有利于改善肠黏膜的屏障功能，减少肠道细菌的易位，并能提高患者机体的免疫力，减轻全身炎症反应，进而改善SAP患者的病情［11-13］。

SPA早期患者往往出现严重的全身炎症反应和氧化应激反应，导致血流动力学改变，胃肠道水肿和麻痹，肠胃功能严重受损［14］。此时予以肠内营养支持，会加重肠道负担进而增加其损害，增加了肠道细菌易位的可能性；且患者也会出现明显的腹胀而难以耐受，使患者治疗依从性下降。那么如何界定“早期”实施肠内营养支持较为合适呢？有学者研究后认为，在发病后最初的48 h开始肠内营养是安全的，并可以明显减少MODS的发生，降低胰腺感染等并发症发生率和病死率［15］。我们在临床应用过程中总结发现，SAP血流动力学稳定，无明显肠梗阻表现且肠蠕动功能恢复可立即给予。

本研究结果显示，经治疗后，2组患者血清白细胞和内毒素、降钙素原、C反应蛋白水平均下降，其中EEN组患者经治疗后第14 d下降更为显著（P＜0.05），提示治疗后患者感染状况均有改善，其中早期应用肠内营养患者改善显著。2组患者前白蛋白和白蛋白水平经过治疗后均有所提高，EEN组较对照组提高显著，提示患者营养状况均有改善，其中早期应用肠内营养患者改善显著。EEN组患者APACHEⅡ评分、CT评分较对照组降低显著，EEN组感染率、MODS发生率显著低于对照组（P＜0.05）；EEN组住院时间较对照组显著缩短（P＜0.05），提示治疗后早期应用肠内营养患者综合情况改善显著。SAP尽早给予肠内营养可有效改善患者的营养状况，同时有利于保护肠黏膜屏障功能，增强患者免疫力，减轻炎症反应，且肠内营养的并发症相对较少，有利于改善患者预后、恢复健康。

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