肠系膜静脉硬化性结肠炎1例

孙强 沈金根 金铁臣 宣华

患者62岁,男性。因“大便次数增多4年余”于2017年2月6日来桐乡第一人民医院门诊就诊。患者自述4年前无明显诱因下逐渐出现大便次数增多，2～3次/d，为稀烂便，无黏液血便，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热等，既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤及手术史，无食物药物过敏史，无肝炎、结核等传染病史。服用五加皮酒8年余，3次/d，2～3两/次，无吸烟史。追问患者的家族史，其女儿、兄弟、母亲均有慢性腹泻病史，具体病因不详。体格检查：心肺无殊，腹平软，无压痛及反跳痛。腹部CT平扫显示升、横结肠肠壁增厚、钙化（图1）。门诊查肿瘤全套：癌胚抗原11.57ng/ml，肝肾功能：谷丙转氨酶16.4U/L，谷草转氨酶28.1U/L，白蛋白46.4g/L，肌酐 106μmol/L，血糖5.26mmol/L，淀粉酶、血常规、电解质、凝血谱等未见异常。结肠镜检查示：（1）横结肠溃疡；（2）大肠黏膜水肿伴灰蓝色色素沉着；（3）直肠黏膜轻度慢性炎症（图2）。肠镜病理提示较多炎性坏死组织，黏膜下血管玻璃样变性及管壁增厚（图3）。肠道增强CTA检查提示：（1）升、横结肠为主肠壁肿胀增厚，周围血管钙化灶，考虑静脉硬化性结肠炎；（2）腹腔干起始部局部狭窄；（3）肝左叶血管瘤；（4）右肾囊肿考虑（图4）。门诊考虑本例患者无肠梗阻、肠出血、穿孔和腹膜炎等并发症，遂采取保守治疗，密切随访。

图1 腹部CT平扫显示升、横结肠肠壁增厚、钙化

图2 结肠镜显示升、横结肠黏膜深蓝色的水肿黏膜，伴有深圆形溃疡形成

图3 肠镜病理显示溃疡性部位为炎性坏死物质（HE染色，×100）

图4 肠道CTA显示肠系膜及肠壁静脉可见不规则的曲折线状高密度钙化影

讨论静脉硬化性结肠炎是一种罕见但具有特征性表现的缺血性肠炎，它是由于各种病因引起肠系膜和结肠壁静脉硬化和钙化，导致结肠循环衰竭[1]。其早期大多无任何症状仅在肠镜或CT检查时偶然发现，随着病情进展逐渐出现腹痛、腹泻、便血及肠梗阻等症状。目前国内仅有散在的病例报道，尚无大规模研究阐明其病因和发病机制。各种潜在的系统性疾病如静脉炎、自身免疫性疾病、糖尿病、血脂异常、肝脏疾病、右心衰竭及慢性肾衰竭为可能的病因。近年来，因长期服用中草药而导致的病例不断增加。Shimizu等[2]报道的一项大规模研究显示共搜集222例肠系膜静脉硬化患者的数据，几乎所有患者既往有服用草药史，且草药中含有“京尼平苷成分”的占据大多数。因此，长期服用含有京尼平苷等成分的中草药可增加患病的风险。Hozumi等[3]也发现摄入含京尼平苷成分的草药的累计剂量和持续时间与病情严重程度相关，停止摄入中草药后临床预后优于继续服药者。本例患者有长期服用五加皮酒史。五加皮酒是由五加皮、人参、当归等多种中草药药材浸泡而成，具有增强体质及调节免疫力等功效[4]，被广泛用于治疗类风湿性关节炎等疾病。药酒中所含五加皮等中草药的水解产物包括京尼平苷等[5]。京尼平苷可以和细胞内氨基酸发生反应使细胞特殊染色，故肠壁黏膜呈现紫蓝色或青铜色改变，另外各种草药所含有毒成分可直接或间接损伤静脉内膜和肌层，导致进行性内膜纤维样变性和钙化，干扰肠系膜和肠壁的静脉回流。肠道上述病理改变在内镜下观察通常没有明确分界，但多数右半结肠受累，主要是因为消化产物在盲肠和升结肠停留时间较长，且病变区域静脉硬化的程度通常决定临床症状的轻重[6]。

CT是诊断本病的首选检查，其特征性的表现为受累结肠壁及肠系膜上静脉区域出现多发线状钙化血管影，可伴有受累结肠壁增厚。CTA能精确定位钙化的位置，帮助评估肠病变范围和严重程度，并且是重要的随访手段。结肠镜检查是另一种具有诊断意义的检查。内镜下通常可见受累肠段肠壁呈紫蓝色或青铜色改变，伴散在溃疡形成，严重者可伴有肠腔狭窄。本病需要与以下疾病鉴别：（1）大肠黑变病：通常发生于长期便秘、服用刺激性泻药者，内镜下常表现为褐色色素沉着。病理提示结肠黏膜固有层内巨噬细胞内含有大量脂褐素。（2）胶原性结肠炎：通常发生于女性，表现为慢性稀水样腹泻，可伴腹痛等，组织学表现为结肠黏膜上皮下胶原层增生，固有层慢性炎症和淋巴细胞浸润。（3）肠系膜动脉栓塞引起的缺血性结肠炎[7]：通常发生于老年人，表现为突发腹痛、便血等，内镜下通常表现为沿肠系膜分布的溃疡或糜烂，病变部位以左半结肠为主。

静脉硬化性结肠炎早期临床症状不典型，且发病极其罕见，因此容易误诊、漏诊，延误病情，临床上须加强重视。越来越多的研究表明，一些中草药的分解产物可能与发病有关。我们应避免长期、大量使用这些中草药制剂。如临床中询问病史有长期中草药接触史，或者有自身免疫性疾病、肝硬化、心脏疾病、高血压、糖尿病等基础疾病，结合临床表现、典型影像学及内镜表现，可及早确诊，改善病情预后。

[1]董惠,孟立娜.特发性肠系膜静脉硬化性肠炎的认识进展[J].胃肠病学，2015,20(2)：122-124.

[2]Shimizu,Seiji.Involvementof herbal medicine as a cause of mesenteric phlebosclerosis：results from a largescale nationwide survey[J].Journal of gastroenterology,2017,52(3)：308-314.

[3]Hozumi H,Hokari R,Shimizu M,et al.Phlebosclerotic colitis that was difficult to distinguish from collagenous colitis[J].Dig Endosc,2014,26(4)：594-598.

[4]Fang Guo,Yu-Fen Zhou,Fan Zhang,et al.Idiopathic mesenteric phlebosclerosis associated with long-term use of medical liquor：Two case reports and literature review[J].World J Gastroenterol，2014,20(18)：5561-5566.

[5]Li Y,Li J,Zhou K,et al.A Review on Phytochemistry and Pharmacology of Cortex Periplocae[J].Molecules,2016,10(21)：12.

[6]Yen TS1,Liu CA.Relationship between severity of venous calcifications and symptoms of phlebosclerotic colitis[J].World J Gastroenterol,2015,21(26)：8148-8155.

[7]胡旭军,范燕萍.缺血性结肠炎39例内镜及临床特点[J].浙江医学，2010,32(12)：1826-1827.