直接前方入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折合并帕金森病的短期疗效观察

孙启才 宋柏杉 茹选良 端木群立 乔松 王祥华 严世贵

帕金森病又称“震颤麻痹”，是老年人中第4位常见的神经变性疾病，多在60岁以后发病。该病主要是因位于中脑部位“黑质”中的细胞发生病理性改变后，多巴胺的合成减少，抑制乙酰胆碱的功能降低，则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强[1]。主要表现为患者动作缓慢，手脚或身体其它部分的震颤，身体失去柔软性，变得僵硬，容易跌倒。美国统计学资料显示，轻度损伤造成的骨折在老年人群中占较大比率，其中髋部骨折占80%（包括股骨颈及转子间骨折）[2]。而髋关节置换术在此类患者应用较多，但是同时因患者肌力及帕金森病的影响，术后容易发生髋关节脱位，是目前骨科医生及患者所面临的挑战。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）髋关节置换是微创入路的一种，是在传统Smith-Peterson前方入路基础上进行改良，该技术利用阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌之间分离大腿深筋膜达到髋关节，不会损伤任何肌肉，是真正的神经肌肉间隙入路，能减少术中对软组织的损伤和关节囊的破坏，从而增加术后髋关节稳定性，防止髋关节脱位的发生[3-4]。此外，DAA还有术中出血少，术后康复快等优点[5-6]。近年来，笔者对老年股骨颈骨折合并帕金森病的患者采用DAA进行髋关节置换术，并与后外侧方入路（PA）髋关节置换术进行比较，观察DAA的优势和短期疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2013年10月至2015年10月在浙江医院（22例）及浙江大学医学院附属第二医院（16例）行人工髋关节置换术的38例股骨颈骨折合并帕金森病患者的临床资料，其中男18例，女20例，年龄69~83岁；股骨颈骨折根据Garden分型[7]：Ⅱ型6例，Ⅲ型23例，Ⅳ型9例。所有患者均伴有帕金森病，采用Hoehn-Yahr分级[8-9]标准，均为Ⅳ期（存在严重的活动能力障碍，但仍能够独立站和走路），无Ⅴ级患者，确诊时间4~15年，平均7.7年。受伤前规律服用帕金森病药物、严格神经内科系统治疗26例，不规律服药4例。均同意采用小切口髋关节置换术。排除合并心脑血管疾病、高血压、精神疾病以及依从性差的患者。手术采用DAA和PA各19例。年龄＜70岁的4例患者行全髋关节置换术外，另外34例患者行人工双极股骨头置换术。两组患者性别、年龄、股骨颈骨折分型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表 1。

1.2 术前准备 所有患者入院后行常规术前检查，排除手术禁忌。部分患者术前行颅脑CT或者MRI检查，并邀请神经内科医生进行术前、术后围术期间用药，术前由责任护士进行翻身训练，并常规治疗伴发的内科疾病如冠心病、糖尿病等并保持稳定7~10d，并请麻醉科等相关科室评估围手术期间风险。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 手术方法 两组患者采取同一公司生产的假体和相关器械进行手术。均采用全身麻醉，对于患者因合并较多内科疾病，术后转ICU进行过渡治疗24h。DAA组采取DAA髋关节置换术治疗。患者取仰卧位，切口自髂前上棘以远2横指、外侧3横指处向远端切开，沿阔筋膜张肌外侧缘走行。DAA手术切口比Smith-Peterson间隙要偏外侧，以保护股外侧皮神经。皮下切口10cm，根据手术需要向近端或远端适当延伸切口，便于显露股骨和髋臼。分离并暴露Smith-Peterson间隙，显露内侧股直肌及外侧阔筋膜张肌，经阔筋膜张肌、股直肌间隙上下分离，注意保护股外侧皮神经；于两个肌间隙内显露髋关节囊前方，将关节囊打开，于股骨头下截骨，通过外旋患肢，促使参与股骨颈显露，完成股骨颈截骨、髓腔扩大、股骨柄假体的置入。置患髋轻度屈曲、内收、外旋位，即可满意地暴露髋臼，髋臼锉依次清理髋臼软骨面直至软骨下骨床均匀渗血完成臼杯置入。PA组按常规后外侧入路手术方式进行，术中切除后外侧部分关节囊，假体复位后常规将切断的外旋肌群缝合于股骨大转子上。

1.4 术后处理及术后康复 术后两组患者常规应用抗生素头孢曲松针2.0g 1次/d，连续24h。术后24h后予低分子肝素钠针0.4ml腹壁皮下注射1次/d，直至术后10d，然后口服利伐沙班10mg 1次/d，连续14d。术中予追加帕金森病药物，术后12h开始恢复常规帕金森病用药。如果有切口处疼痛，可口服非甾体消炎镇痛药塞来昔布胶囊1粒/d，在无痛状态下开始康复，并由专门的责任护士及康复师进行术后康复指导。术后麻醉清醒后开始进行踝泵运动。逐渐在康复师及责任护士的帮助下进行髋屈、伸、外展肌力渐进抗阻锻炼，重点训练股四头肌和髋外展肌力，术后坚持预防脱位原则“术肢由少制动-不负重-少负重-部分负重-完全负重进行渐进练习”，并在神经内科医生指导下进行重心转移、立位平衡训练。术后对患者进行短期临床观察及随访1个月。

1.5 疗效评价 比较两组患者的手术切口、术中出血量、手术时间及术后并发症发生情况。采用改良Harris评分[10]对术前和术后1个月髋关节功能进行评价比较，分为：优（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（≤69分）4级，分数越高表明患者髋关节功能恢复越好、生活质量越高[4]。随访时进行X线检查，对髋关节进行影像学评价。

1.6 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件，计量资料以表示，两组比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较 DAA组切口长度短于PA组，出血量少于PA组，手术时间短于PA组，两组患者手术切口长度比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余两项比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

2.2 两组患者手术前后Harris评分的比较 两组患者术后1个月在各项及总体Harris评分（患肢疼痛、功能恢复、活动能力、行走能力评分及总分）均较术前有明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后随访1个月，DAA组Harris评分高于PA组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 3。

表3 两组患者手术前后Harris评分的比较（分）

2.3 两组患者并发症发生情况的比较 两组患者术后无感染和神经损伤的发生，术后未发现股骨头脱位，行走及肌力恢复较好。术后1个月，X线检查显示DAA组髋关节假体稳定。DAA组共出现2例并发症，发生率10.52%，1例出现大腿外侧皮肤感觉减退，考虑为股外侧皮神经牵拉损伤所致；1例患者术后行走时偶感疼痛，考虑为手术切口部位血肿所致，开始时嘱继续拄拐行走，后期切口肿胀消退后疼痛逐渐消失。PA组中出现7例并发症，发生率36.84%，其中1例血栓患者，术后予正规治疗后未引起其它并发症；1例皮肤切口脂肪液化，经过创口换药后愈合未发生感染；3例患者出现髋关节脱位，其中1例脱位患者因手法复位失败，准备行切开复位，但是患者全身情况逐渐恶化，后转入ICU治疗，未能完成脱位后复位，于脱位后3个月死于心肺等并发症。另外2例患者术后行走时偶感疼痛，考虑为手术切口部位血肿及皮肤感染所致。两组患者并发症发生率比较有统计学差异（χ2=7.852，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 帕金森病患者的分级及髋关节置换手术适应证帕金森病分期原表只有1～5期。后经改良加入了1.5期和2.5期[2]，分级越高，疾病越严重。3期以上影响患者的生活自理能力，劳动力丧失，在日常生活中极易发生摔倒骨折现象。此类患者发生股骨颈骨折如不及时治疗，就不能迅速地、尽可能地恢复术前的活动状态，尤其是帕金森病患者由于长期卧床肌肉萎缩明显，使患者的一般健康状况迅速恶化，病死率较高。黄炎等[11]研究发现帕金森病患者髋关节置换术后有4%的脱位率，于是认为这些患者的股骨颈骨折的首选治疗是内固定，而应避免假体置换术。该研究者最后认为帕金森病患者人工髋关节置换术视为禁忌，主要原因在于认为此类患者常伴有肌张力高、臀中肌肌力弱，术后有较高的脱位倾向及脱位率。

但是髋部骨折在帕金森病患者较为普遍，本组根据帕金森病患者股骨颈骨折情况，选择GardenⅡ～Ⅳ型患者，患侧肌力4级以上。采取人工髋关节置换术；治疗的目的是减少卧床的并发症，尽快使患者恢复到骨折以前的状态。笔者认为：对Hoehn-Yahr分级为3级或以上的股骨颈骨折患者尽量采用双极股骨头置换术治疗,对于Hoehn-Yahr 4级且全身情况较差的患者是否进行关节置换的问题一直困扰笔者及广大骨科医生，但是帕金森病患者长期卧床休息，出现肺部感染和褥疮的概率很大，笔者认为对此类患者进行关节置换应十分慎重，除和患者及家属反复沟通外，要时应做在医务科审批备案。

3.2 帕金森病患者髋关节置换术后脱位原因分析及对策 李顺国及阮良峰等[12-13]通过检测已脱位和未脱位两组患者的髋臼假体位置和股骨假体位置后提出：髋关节周围组织不平衡是脱位的主要因素。因此我们认为帕金森病患者髋关节置换术后，脱位的发生率将高于其他患者。手术入路与术后是否脱位有关，文献报道是肯定的。

目前大家公认尽管帕金森病患者THA术后病死率高于正常人THA术后，但是其术后功能恢复比内固定更加令人满意。有学者认为帕金森病患者THA术后脱位率高达37%；但是其他文章的报道显示了更好的结果，卢世壁等[14]认为后外侧人路发生率为5.8%，而前外侧为2.3%。徐卫东等[15]用多因素统计分析证明后路手术途径更易引起髋关不稳定的发生，导致较高的脱位发病率，并将此原因归于后外侧入路对后方关节囊及外旋肌肉群破坏过多，推荐使用前入路或外侧入路。

3.3 DDA行髋关节置换术的优势 一般来讲髋关节置换术有后外侧入路、前方入路和直接前入路等，2004年由SMITH-PETERSON切口改良而来的DAA[16]有着不切断破坏任何肌肉肌腱，不破坏髋关节囊后方软组织，脱位发生率低，康复快，住院时间短，翻修更简单等优点。对于老年股骨颈骨折合并帕金森氏病患者的不错选择。同时，从表1可见，DAA组行走能力及关节功能恢复均高于PA组，说明DAA入路在早期能够有效提高行走能力，当然有学者已提出DAA入路提高行走能力及功能活动仅限于早期，究其原因可能与脊间隙入路创伤较小有关，随着时间的推移，手术入路对行走能力及功能活动影响不大，认为手术入路对关节置换的中远期疗效影响不明显。

然而，DAA入路保留外旋肌及后关节囊，减少拉伸臀中肌，可解剖修复前方髋关节囊，对于帕金森病患者是极大的利好[17]。相比其他入路DAA保留了外展肌的功能，减少了脱位的可能。同时DAA不干扰臀中肌等外展肌群，术后步态影响很小，且关节囊后部未予破坏，因此更进一步减少帕金森患者的髋关节后脱位风险。KatsuyaNaka等[18]比较了DAA及MPA（后入路）MISTHA，DAA入路明显在术后脱位及假体置入安全位置等各方面有明显的优势，DAA髋关节置换术后若不采取任何传统后外侧入路所采用的功能限制措施，如侧卧时两腿之间放置防脱位枕头、坐较高椅子、避免髋关节内收及过屈动作等，不会增加术后假体脱位发生率[19]，笔者通过对以往患者的随访，认为制动不是预防帕金森病患者髋关节术后脱位的首选方案。笔者认为帕金森病患者髋关节置换术后不但不应制动休息，而且应早期进行康复治疗，这同时也归功于我院强大的康复科为本组患者提供了个性化、全面的、综合的康复治疗。康复治疗的目标就是预防和减少继发性损伤障碍的发生,维持充分范围的功能能力，为关节置换的最终目的，获得应有的功能。

3.4 DDA行髋关节置换术的缺点 DAA也同时伴有自身的缺点：（1）如文献报道股外侧皮神经损伤发生率各家不一，0~20%[18]；按照标准切口进入（髂前上棘偏外偏远2~3cm向远端延伸8~10cm），术中直接股外侧皮神经损伤概率大大减小。但由于术中对阔筋膜张肌的过度牵拉，仍然存在间接损伤的风险；（2）虽然帕金森病患者肌肉发达较少见，但是对于少数肌肉发达患者及肥胖患者切口暴露较困难，故笔者对于此类患者尽量避免DAA入路手术，笔者建议早期开展此类手术时可选择瘦小患者；（3）手术操作要求较高，需要术者熟悉髋关节解剖结构、熟练运用手术器械，否则容易延长手术切口及手术时间，增加术中出血量，还有如术中股骨侧的显露相对较为困难，甚至造成骨折可能，甚至在早期应用DAA入路时假体安防困难，甚至出现假体大小不合适出现后期松动等并发症，学习曲线较长，笔者建议开展此类手术时可借助术中X线检查，必要时可请有经验的骨科医生协助；（4）后外侧入路为经典入路，适合所有髋关节置换术，但是DAA入路不适合较复杂的髋关节手术，比如发育性髋关节发育不良及翻修手术不能完成，目前来看仅适合较简单的手术。（5）术中显露和结扎旋股外侧血管分支时[20]，应注意保护股外侧皮神经，避免造成神经支配区感觉障碍[21]。不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。

总之，随着抗帕金森病药物治疗的进步，已经能够在术前使帕金森病患者符合手术要求，能够耐受手术。DAA入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折合并帕金森病具有明显减少脱位发生率的优势，通过本组患者在临床上获得短期疗效较满意。对于帕金森病合并髋部疾病的患者，DAA入路髋关节置换手术是一个安全有效的治疗手段，短期手术效果值得信赖。但还需要更多更深入的研究去探索DAA入路髋关节置换治疗帕金森病患者合并股骨颈骨折中、远期疗效，提供更多的临床依据。

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