不同危险分层的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗现状分析

郑文旭 宋明桥 曹秀丽 于蕾 谭丽艳

【摘 要】 目的：通过发放调查问卷了解辽宁省医师尤其是神经内科医师对不同危险分层的非瓣膜性房颤（nVAF）患者抗凝药物的选择，是否依据指南对患者做出正确用药指导。方法：设计调查问卷，从2016年5月开始收集參与医师的基本信息及工作年限。同时给出四份存在nVAF的模拟病例，请医师对四份病例做出自己的用药选择。结果：对于CHADS2-VASc评分≥2的高危nVAF，病例一选择应用抗凝治疗仅为42.79%，病例二为54.15%。对于CHADS2-VASc评分为0分的低危nVAF选择不予治疗仅为21.39%。结论：此次调查问卷结果显示，目前对非瓣膜性房颤患者的用药差异大，规范性差、对高危患者抗凝治疗不足，而对于低危nVAF患者中又存在治疗过度的情况。

【关键词】 非瓣膜性房颤，抗凝，调查问卷

A survey on anticoagulation among atrial fibrillation patients with different risk stratification

Zheng Wenxu， Song Mingqiao， Cao Xiuli， Yu Lei， Tan Liyan

Department of Neurology， Friendship Hospital of Dalian， Dalian， Liaoning 116001

[Abstract] Objective：To investigate the selection of anticoagulants in treating non-Valvular Atrial Fibrillation （nVAP） patients with different risk stratification of physicians， particularly neurologists， in Liaoning. Method： To distribute questionnaires， and collect basic information and the length of employment of physicians who have participated， starting from May 2016. Four simulated cases of nVAF patients are given， and the physicians were asked to select the medications they would use in the treatment of each case. Results： For high risk nVAF with CHADS2-VASc score ≥2， anticoagulation use rate was 42.79% for case 1， 54.15% for case 2. For low risk nVAF with CHADS2-VASc score of 0， the rate of choosing to give no treatment is 21.39%. Conclusion： Based on the analysis of the results of this investigation， there exists a vast discrepancy between the choice of medications of different physicians in treating nVAF patients. Anticoagulation for high risk patients is inadequate， and risks of over treatment exist in the cases of low risk nVAF patients.

[Key words]Non-valvular atrial fibrillation; Anticoagulant treatment; Questionnaire

房颤是临床上最常见的心律失常，中国人群房颤的发病率为0.9%[1]，并且发病率随年龄增长而增长，在80岁以上人群，发病率可达7%[2]。合并非瓣膜性房颤患者的人群其发生血栓的风险是无房颤人群的3～5倍[3]，弗莱明顿心脏病学会研究表明，房颤相关性卒中随年龄增长发病率明显增高，发病率从50～59岁的1.5%增加至80岁以上人群的23.5%，国内的数据也与此相一致[4]。房颤人群卒中的发病率从40岁人群的4.3%增加到80岁以上人群的32.9%[5]，随着人口老龄化的到来，房颤相关性卒中的发病率也会逐年增加。另外房颤所致卒中的复发率及致死率明显高于其他病因所致卒中。可能的原因是此类患者的栓子较大，堵塞至较大血管[6]。

本研究目的通过对辽宁省医务人员发放调查表，希望通过本次调查了解本省医师尤其是神经内科医师对非瓣膜性房颤患者的抗凝药物的选择，是否依据指南对患者做出正确用药指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参与调查的医师共229名，来自辽宁省内38座城市的113家公立医院。对参与调查医师的要求：1）所有参与调查的医师均取得行医执照;2）专业必须是神经内科、心内科、急诊科或老年病科之一;3）在临床工作中每周都可以接触到非瓣膜性房颤患者。调查方式：通过“调查派”（www.diaochapai.com）进行调查问卷的编辑，编辑完成后通过微信发送到以下几个微信群中（辽宁神经系统疑难病例群一、群二，辽宁省脑血管病转化平台，天坛进修生论坛）建立这些微信群的群主均为国内医学界知名专家，所有微信群中的医生均由专科医生邀请并经由群主同意方可入群。在微信群中应用真实姓名及所属医院进行登记。通过登录密码登录“调查派”网站后所有医生的调查问卷结果均可查询到。

1.2 方法

采用问卷调查法。调查问卷从2016年5月开始收集。调查内容包括参加问卷调查的医师的基本信息：年龄，性别，专业（主要包括神经内科，心血管内科，急诊科及老年病科医师），参加工作年限。同时给出四份病例，病例中未说明的既往史默认为无。请医师对四份病例做出自己的用药选择。

1.3 统计方法

计数资料采用频数[百分比（%）]进行统计描述，两组或多组间构成比的比较采用列联表χ2检验或Fisher确切概率法;多组间差异具有统计学意义时，采用Bonferroni校正卡方检验进行两两比较。所有统计分析在SPSS 22.0中实现，检验水准α=0.05。

2.结果

接受问卷调查医师当中神经内科医生167名，心内科医生28名，急诊科医生24名，老年病科10名。其中男性66人次（28.82%），女性163人次（71.18%）。81（35.37%）名医生工作年限小于10年，61名医生（26.63%）工作年限10～20年，87名医生（37.99%）工作年限为超过20年。平均参加工作时间为（15.24±8.79）年。

病例一：80岁女性，既往nVAF（非瓣膜性房颤）病史2年，脑梗死病史1年。

选择应用拜阿司匹林的为92例（40.17%），应用氯吡咯雷30例（13.1%），应用华法令98例（42.79），不用任何治疗9例（3.9%）。

相关性分析见表1、表2。

表1 不同专业分组对病例一用药构成比的比较分析[n（%）]

对病例1而言，神经内科医生更倾向于应用华法令，其他专业医生更倾向于应用阿司匹林，但卡方检验结果显示两组间各用药构成比无统计学差异（P=0.120>0.05），从两组的构成比数值大小上也可见，两组各用药构成比比较相近。

表2 不同工作时间分组对病例一用药构成比的比较分析[n（%）]

对病例一而言，总体卡方检验结果显示三组间各用药构成比无统计学差异（P=0.419>0.05），从各组的构成比数值大小上也可见，三个组各用药构成比很相近：阿司匹林比例和华法令比例均在40%左右，氯吡咯雷比例均在10%～15%之间，不用药比例均在10%以下。

病例二：64岁女性，既往nVAF病史2年，高血压病史5年，前庭性偏头痛病史3年。

选择应用拜阿司匹林的为78例（34.06%），应用氯吡咯雷17例（7.4%），应用华法令124例（54.15%），不用任何治疗10例（4.37%）

不同专业及不同工作年限对病例二的用药选择无差异。见表3和4。

对病例2而言，卡方检验结果显示两组间各用药构成比无统计学差异（P=0.820>0.05）。

表3 不同专业分组对病例二用药构成比的比较分析[n（%）]

表4 不同工作时间分组对病例二用药构成比的比较分析[n（%）]

就病例二而言，总体卡方检验结果显示三组间各用药构成比无统计学差异（P=0.404>0.05），从各组的构成比数值大小上也可见，三个组各用药构成比比较相近。

病例三：64岁男性，既往nVAF病史3年，高血压病史6年，良性发作性位置性眩晕病史1年。

选择应用拜阿司匹林的为78例（34.06%），应用氯吡咯雷24例（10.48%），应用华法令112例（48.91%），不用任何治疗15例（6.55%）。相关性分析：不同专业对病例三用药选择无差异。见表5、表6。

卡方检验结果显示两组间各用药构成比无统计学差异（P=0.239>0.05），从两组的构成比数值大小上也可见，两组各用药构成比比较相近。

总体卡方检验结果显示三组间用药构成比具有统计学差异（P<0.001），因此认为三组的构成比不完全相等。进一步采用Bonferroni法进行两两比较，结果显示：“11～19年”組阿司匹林比例显著高于其他两个组（P均<0.05），“11～19年”组氯吡咯雷比例显著低于其他两个组（P均<0.05）;阿司匹林比例和氯吡咯雷比例在“小于等于10年”组与“大于等于20年”组两组间、以及华法令比例和不用药比例在三组间无统计学差异（P均>0.05）。

病例四：62岁男性，既往nVAF病史2年，饮酒史3年。

选择应用拜阿司匹林的为80例（44.93%），应用氯吡咯雷32例（13.97%），应用华法令68例（29.69%），不用任何治疗49例（21.39%）。相关性分析：不同专业对病例三用药选择无差异。见表7、表8。

卡方检验结果显示两组间各用药构成比无统计学差异（P=0.417>0.05），从两组的构成比数值大小上也可见，两组各用药构成比比较相近。

表5 不同专业分组对病例三用药构成比的比较分析[n（%）]

表6 不同工作时间分组对病例三用药构成比的比较分析[n（%）]

注：*为两两比较结果，与“11～19年”组比较P<0.05

表7 不同专业分组对病例四用药构成比的比较分析[n（%）]

表8 不同工作时间分组对病例四用药构成比的比较分析[n（%）]

总体卡方检验结果显示三组间各用药构成比无统计学差异（P=0.286>0.05），从各组的构成比数值大小上也可见，三个组各用药构成比比较相近。

3 讨论

脑卒中是房颤最重要也是危害最大的并发症，从20世纪90年代开始，已有相关研究表明，应用华法令可以有效地减少60%的非瓣膜性房颤患者的卒中发生率。但是长程抗凝药物的随机登记研究（RE-LY AF）的登记数据表明在高危患者中抗凝药物应用严重不足，相较于美国欧洲，我国的情况尤为突出。在北美及西欧，此类患者的抗凝药物应用比率能到达60%，东南亚及印度的应用比率为40%，而我国的应用率仅为11%[7]。全球抗凝剂登记研究（GARFIELD-AF）2009至2011年中国亚组数据显示，仅28.7%的患者使用口服抗凝药，而有51.6%使用阿司匹林。

為研究本省神经内科，心血管内科，急诊科及老年病科医师对不同CHADS2-Hsc评分及HAS-BLED评分的非瓣膜性房颤患者治疗选择，设计的此调查问卷表。CHADS2-VASc评分按照0分，1分，≥2分分别被归类为血栓栓塞事件低危，中危和高危。HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分为出血风险高危。

此次调查问卷中病例，按照CHADS2-VASc评分标准[8]，病例一为5分，病例二为2分，均为高危组。病例三评分为1分为中危组，病例四评分为0分，为低危组。所有4个病例的HAS-BLED出血风险积分均小于3分为出血风险低危。

按照指南要求病例一和病例二首选应用抗凝治疗，在被调查的医务人员中对病例一选用华法令98人次（42.79%）。神经内科医生更倾向于应用华法令，其他专业医生更倾向于应用阿司匹林，对于病例二，在被调查的医务人员中应用华法令124例（54.15%），不同专业及工作年限不影响选择结果。通过对此两例的用药选择提示对于CHADS2-VASc评分≥2分的高危组人群，按照指南应首选抗凝治疗，选择应用抗凝治疗的医生仅为50%左右，不同专业及工作年限并不影响用药选择，且目前数据为调查问卷所得，在实际临床应用中，抗凝应用比率可能更低。

病例三的CHADS2-Hsc评分为1分，为血栓栓塞事件的中危人群，按照指南用药为华法林或阿司匹林75～325mg/d优先考虑华法林。在被调查的医务人员中选择应用华法令112例（48.91%），不同专业对病例三用药选择无差异。工作11～19年组医务人员应用阿司匹林组比例显著高于其他两个组。

病例四的CHADS2-Hsc评分为0分，为血栓栓塞事件的低危人群，阿司匹林75～325mg/d或不处理，优先考虑不处理。在被调查的医务人员中选择不用任何治疗49例仅占被调查人员的21.39%。

此次调查问卷结果显示，目前对于非瓣膜性房颤患者中用药差异大，规范性差，暴露出我国在高危房颤患者中抗凝治疗的不足，因病例一患者年龄偏大可能为医师未选择抗凝治疗的原因。而对于病例四评分为0，大部分医师选择抗凝及抗板治疗，说明对于低危房颤患者中又存在治疗过度的情况。

本调查量表为标准化病例，非临床实际数据收集，对评价华法林抗凝治疗达标率存在一定局限性。但仍能表明CHA2DS2-VASc评分作为更优的卒中风险评估系统，在临床中运用尚不规范。

参考文献

[1] Go A S，Hylek E M，Phillips K A，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation（ATRIA）study[J].JAMA，2001，285（18）：2370-2375.

[2] Zhang S.Atrial fibrillation in mainland China：epidemiology and current management[J].Heart，2009，95（13）：1052-1055.

[3] Ball J，Carrington M，McMurray J J，et al.Atrial fibrillation： Profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century[J].Int J Cardiol，2013，167（05）：1807-24.

[4] Wolf P A，Abbott R D，Kannel W B.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke：the Framingham study[J].Stroke，1991，22（08）：983-988.

[5] Hu D，Sun Y.Epidemiology，risk factors for stroke，and management of atrial fibrillation in China[J].J Am Coll Cardiol，2008，（52）：865-868.

[6] Lin H J，Wolf P A，Kelly-Hayes M，et al.Stroke severity in atrial fibrillation.The Framingham study[J].Stroke，1996，27（10）：1760-1764.

[7] Oldgren J S.Healey，M.Ezekowitz，et al.Variations in etiology and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15，400 emergency department patients in 46 countries：the RELY Atrial Fibrillation Registry[J].Circulation，2014，129（15）：1568-1576.

[8] January C T，Wann L S，Alpert J S，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol，2014，（64）：e1-e76.