基于医患关系视角的医疗服务模式优化

邓利虹 柯雄

[摘要] 医患关系是影响医疗卫生服务质量的重要因素，构建和谐医患关系能够满足人民群众对美好健康生活的向往。新时期医患关系呈现出新特点，该文梳理了医患关系的现状，并在介绍目前我国医患关系的主要模式后，提出了优化医疗服务模式的新思路。

[关键词] 医患关系；医疗服务；医疗模式

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（a）-0196-03

Optimization of Medical Service Model from the Perspective of Medical Relationship

DENG Li-hong1， KE Xiong1，2

1.Public Management Teaching Research Room， School of Management of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan Province， 637007 China；2.Research Center for basic health development， North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan Province， 637007 China

[Abstract] The medical relationship is an important influencing factor of medical health service quality， and constructing the harmonious medical relationship can meet the demands of the mass for the beautiful and healthy lives. Under the new period， the medical relationship shows a new feature， and the paper combs the status of medical relationship， and puts forwards the new thought of optimizing the medical service model after introducing the major model of medical relationship currently.

[Key words] Medical relationship； Mdeical services； Service mode

公共服务作为由政府等公共组织负责组织或者直接提供的公共产品，需要惠及每个社会成员，医疗卫生服务也属于公共服务的一个特殊类型。新时期卫生事业面临着新机遇与新挑战，人民群众对美好健康生活的向往与期盼决定了政府需要围绕着“健康为中心”不断加力发展医疗卫生事业。满足人民需求是卫生事业发展的应然之举，而良好的医患关系是推动卫生服务持续优化的动力之源。公共管理理论强调优质的公共服务需要供需双方建立起良好的互动关系，而医疗服务模式的优化需要解决的一个重要问题就在于能否改善現有的医患关系。广义的医患关系是指以医生为主的群体（以下简称医方）与以患者为中心的群体（以下简称患方）在医疗服务过程中形成的关系[1]。医患关系既是医疗实践中的一个主要问题，也是社会关注的热点问题之一。由于多种原因，医患矛盾、医患纠纷、医患冲突此起彼伏、愈演愈烈，甚至演化为恶性伤医杀医事件。医患关系紧张干扰了正常的医疗秩序，损害了医患双方的共同利益，甚至成为新型社会矛盾之一，严重影响社会和谐发展和人民幸福生活。尽管随着新医改向纵深推进，整体医患关系正趋于好转，但生活水平的提升、健康价值的不断强化也带来病患在健康权益维权上的不断增加。在我国社会迈向新时代的当下，需要观察与思考医患关系的现状，并积极寻找改善医患关系的通路，以促进公共服务持续改善。

1 我国医患关系现状

医患关系看似只包含医方与患方两大主体，实质上却深受多重因素的影响，比如医疗制度与政策、科学技术水平以及国民的受教育程度等。现阶段，我国步入深化改革、锐意进取的新时期，各个方面都发生了重大改变，医患关系也呈现出新的特点。

①医患冲突不断升级，医疗纠纷发生率上升。传统观念上医患之间是共同维护健康的亲密“盟友”关系，但目前这种关系已受到巨大冲击。医与患之间缺乏互信，彼此对立，在各种内外环境的加持下医患之间可能会产生摩擦，甚至发生暴力冲突事件。中国医师协会发布的一次《医患关系调查报告》显示，我国平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生患者打砸医院事件5.42起，74.29%的医师认为自己的合法权益得不到保护[2]。

②医患冲突成因复杂化，非医疗技术因素与医疗技术因素并重。过去的医患冲突多因患者承受了严重的医疗不良后果，并且不良后果与医方相关（或患者因专业知识的缺失而误以为与医方相关）。现在完全由医疗过失行为造成的医疗事故减少，大多数医疗事故损害后果都是由医疗过失行为与其他因素混合导致的[3]。除医疗技术以外，医德医风问题、告知说明不充分、医务人员态度问题，甚至患者和家属自身情绪等都成为产生医患矛盾或医疗纠纷的诱因。

③医疗纠纷解决难度大、成本高，解决途径逐渐多元化。伴随《医疗事故处理条例》《侵权责任法》等法律规定的出台，关于医患冲突、医疗纠纷的法制建设迈进一大步。但诉讼解决机制在具有公平性、权威性等优点的同时，也会给患方带来额外的经济负担[4]，给医方带来负面影响，实际认可度较低。因此，相对便捷、高效的协商解决机制一直是医患双方在发生矛盾时的首选。但在协商过程中，由于患方承受了不良后果可能会缺乏理性的思考与和解能力[4]。如果没有及时得到妥善处理，甚至会发生暴力伤医或者聚众闹事的过激行为，医方为了息事宁人则通常会作出妥协，医患之间的矛盾得不到实质性的解决。医学知识缺乏加之受利益的驱使，助长了部分患方的气势。“小闹小赔、大闹大赔”的风气更是直接催生“医闹”行为职业化，增加了医疗纠纷处理的成本，也让医方陷入“自保性”行医的困境。人民调解机制则因良好的简易性、灵活性、时效性以及保密性等特点[5]，在近几年广受关注。但是医疗本身的专业性、特殊性决定了，从事医疗纠纷调解的人员必须具备专业医学知识、法律知识以及沟通技巧。这就导致调解解决的难度较大，还需要不断深入探索、谨慎运用。

2 目前我国医患关系的主要模式

根据医学伦理学的原理，医患关系内容包括“医患技术关系”和“医患非技术关系”；在医患技术关系中，普遍存在“主动-被动型”（即父母-婴儿型）、“指导-合作型”（即父母-儿童型）和“共同参与型”（即成人-成人型）3种医患关系模式[6]，这3种模式由萨斯和霍伦德在“医患关系的基本模式”一文中率先提出[1]，并在相关研究中得到广泛运用。这3种医患关系模式侧重点不同，适用于不同环境下的医疗活动当中，但是都围绕“治病救人”这一核心。其中，医生处于主动地位的“主动—被动型”医患关系模式适用于主观意识表达受限的患者。“引导—合作型”医患关系模式中，患者在认可医生权威性的基础之上具有一定的主动性。“共同参与型”医患关系模式多适用于慢性病和心理治疗，提倡患者主动参与到诊疗过程当中，并能够与医生平等协商、讨论并共同做出诊疗结论。无论哪种医患关系模式都应建立在和睦、融洽、相互理解信任的基础之上，才能让医患双方团结成对抗病魔的统一体。

由于各种因素的综合作用，我国在相当长的时期内都是以“主动—被动型”医患关系模式为主。伴随着疾病谱和死亡谱的变化，肿瘤、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病成为危害人群健康和影响人们生命质量的主要疾病，这些疾病的患病特点意味着“引导—合作型”“共同参与型”关系模式对于改善疾病管理效果，构建和谐医患关系具有越来越重要的意义，但在实际医疗环境中“主动—被动型”还大行其道，“引导—合作型”“共同参与型”医患关系还没有得到更为充分的体现。宋林子等[7]对北京市部分公立医疗机构的医方、患方、社会方及政府方4类人群进行调查，显示选择“主动—被动型”“引导—合作型”“共同参与型”医患关系模式的被调查者分别占39.2%、43.5%、17.3%，可见医患关系模式正由“主动—被动型”转向“指导—合作型”。但是，“共同参与型”医患关系模式的建设仍然有很大的突破空间。

3 医患关系协作基础上的医疗服务模式优化

医患关系紧张的成因较为复杂，既有医疗技术、医德医风、服务态度、沟通不足、纠纷处理不当等源于医方的因素，也有片面强化维权意识、“消费性”就医心理等来自于患方的因素。既受卫生资源分配不均、卫生法律法制建设滞后等制度缺陷的影响，又受媒体不实报道的误导。随着我国新一轮医改的深化，国家从诸多方面积极探索促进卫生事业良好有序发展的措施和路径，取得了重大突破，医疗大环境呈现出新氛围、新态势。在开拓进取的新时代，和谐医患关系的构建对于推动各项工作顺利开展具有重要意义。医方和患方作为医患关系的核心主体，应该主动寻找改善医患关系的方式方法，积极推动医患关系走向正轨。而医患关系模式在极大程度上决定了医方和患方在诊疗活动中的地位和心态，直接影响医患关系接下来的走向。在积极探索构建新時代和谐医患关系的措施和路径时，应以医患关系为基础，持续优化医疗过程中的公共服务模式。

①医方在具体的医疗活动当中应科学合理地选择医患关系模式，要逐渐树立起以“共同参与型”医患关系模式为主，以“主动—被动型”“引导—合作型”医患关系模式为辅的意识。不同的医患关系模式适用于不同的医疗情境，在理清这3种医患关系模式适用范围的前提下，要在医疗过程中合理选择医患关系模式。例如收治一例骨折、昏迷的患者，起初治疗时医方需采取“家长式”的处理方式，全权为其制定救治方案，双方属于典型的“主动—被动型”医患关系模式。当患者度过危险期、恢复意识之后，医方“家长式的权威”就必须有所收敛，“主动—被动型”医患关系模式需要向“引导—合作型”“共同参与型”医患关系模式转化，主动邀请患方参与诊疗方案的制定，即使患者不具备相关的医学知识，也应表达对其意愿的充分尊重，在协商交流、平等对话的基础之上给予专业性的建议，让双方从思想到行动都趋向统一，从而齐心协力打败病痛。如今，慢性非传染性疾病成为危害人民健康的主要疾病。这类疾病在非急性发作期多表现出病症轻、病程长、患者意识清醒、患者主观能动性对治疗效果影响明显的特点，“家长式”医方从主客观方面都不具备管束或照顾“婴儿/儿童式”患方的条件，只有给予积极引导促使其成长起来，承担各自应肩负起的责任，才能使双方在这段关系里都感到轻松并最大可能的获益。因此，在今后的医疗活动中，医方要逐渐树立起以“共同参与型”医患关系模式为主，以“主动—被动型”“引导—合作型”医患关系模式为辅的意识。

②患方应努力提升自身医学知识水平，为自主参与医疗过程做准备。经过几十年的发展，我国在社会发展各个方面都取得了令世界瞩目的成就，经济的飞速发展、科学技术的进步以及国民受教育水平的不断提高。人民物质和精神生活条件不断改善的同时，对生活品质和医疗服务质量的要求以及维护自我健康权益的意识等也越来越高。在就医过程中，患方不仅关注治疗的结果，也非常看重就医过程中的体验，在乎自己的合法权益是否得到维护，在诊疗过程中也会争取自己的话语权，这是我国社会整体进步的一种体现。但是，医学的专业性又使得国民医学知识的普及程度仍然呈现出整体不高、地域不均的特点，还有相当比例的国民健康知识匮乏甚至缺失。这就导致他们在就医过程中看似或自认为是“成人型”患者，实质上仍是不具备参与医疗行为能力的“婴儿型或儿童型”患者，他们对于医疗行为的风险性、专业性、局限性都没有正确的认识。因此，这类型的患者才会“物化”医疗行为，将其等价于“给钱买平安”的交易行为，一旦没有收到理想的服务结果就会无法接受，甚至作出过激行为从而给医患双方、社会、国家都造成不必要的损失，这对构建良好的医患关系有非常大的危害。所以，应借助网络新媒体和传统途径不断提高大众的医学知识水平。患者要转变观念，在重视自己的生命健康和强调“成人式”患者合法权益的同时，也应承担起自己作为医疗活动核心参与方的责任，努力通过各种渠道提高自身医学知识储备，增强就医过程中的自主参与性，与医方建立并维系“成人—成人型”的平等和谐的医患关系，积极主动为医疗决策提供有效信息，帮助和配合医生实现诊疗结果的最优化，实现医患双方的“共赢”。

随着新医改的不断深化，医疗卫生行业的内外环境都呈现出良好的发展态势，但医疗等公共服务的推进面临着服务过程中供需双方关系的挑战。构建和谐医患关系是一项长期而艰巨的系统工程，是由社会的发展、法律的完善、制度的健全、医务人员素质的提高、患者认知度的不断提升等多方面共同促进的[8]。因此，政府要不断完善制度建设，媒体应承担起自身社会责任，教育也要为和谐医患关系的可持续发展贡献力量，从而形成多方联动的公共服务格局。医患双方作为医疗服务的核心主体，应团结起来共同克服各种障碍，重新回归“理解信任、性命相托”的正轨。总之，只有各方力量都积极探索改善医患关系的可行措施并付诸行动，医疗服务模式的优化才能真正得以实现。

[参考文献]

[1] 张鹭鹭，王羽.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[2] 中华人民共和国卫生与计划生育委员会.2013年卫生统计报告[EB/OL].[2014-10-26].http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[3] 张妮莉，赵静.基于2009-2013年相关文献的医疗纠纷案例统计分析[J].医学与社会，2014，27（6）：55-58.

[4] 李丽洁.我国医疗纠纷化解机制多元化构建研究[J].医学与社会，2012，25（9）：39-42.

[5] 王将军，曹艳林，郑雪倩，等.我国医疗纠纷第三方调解机制的理论探讨[J].中国医院，2012，16（7）：2-4.

[6] 陈金伟.医患关系模式应随医疗情景不同而改变[N].健康报，2017-07-14（5）.

[7] 宋林子，张建，吴宇彤，等.医患关系模式对医患关系影响的调查与探讨[J].中国医院，2010，14（1）：33-35.

[8] 赵丽.我国医患关系紧张现状及深层原因剖析[J].现代医院管理，2013，11（1）：72-74.

（收稿日期：2018-06-04）