钝挫伤致眼睫状体脱离/分离的治疗方法及疗效分析

徐文荣 蒋云海 肖丽波

严重钝挫伤引起眼睫状体脱离或睫状体分离导致持续性低眼压。长期低眼压可造成眼球结构及功能的改变，导致视力下降、失明，重者可引起眼球萎缩[1]。睫状体脱离是指睫状体与巩膜之间的分离，但睫状体纵行肌与巩膜突未分离，脱离区域睫状体上腔不与前房相通。睫状体分离是指睫状体在巩膜突处，睫状体纵行肌与巩膜分离，导致睫状体上腔与前房直接交通。由机械性外力所致的钝挫伤性睫状体脱离/分离是眼外伤的严重并发症，导致患者长期低眼压，造成眼球结构及视功能损害，严重影响患者的生活质量。目前临床最常用的治疗方法是药物治疗及睫状体缝合复位术。但是药物治疗效果文献报道不一，行手术治疗存在风险及并发症。本研究通过药物和手术治疗钝挫伤致眼睫状体脱离/分离患者，取得了较好疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年4月至2016年10月因钝挫伤就诊于本院眼科的眼睫状体脱离/分离患者59例（60眼）。其中男 50例（51眼），女 9例（9眼），年龄 9～72（35.3±10.7）岁。根据睫状体情况将患者分为睫状体脱离组及睫状体分离组。睫状体脱离组43例（44眼），男37例（38眼），女 6例（6眼），年龄（36.2±11.0）岁；脱离范围 360°有 30 眼，180°～270°有 8 眼，＜180°有 6 眼；入院时视力：手动有10眼，指数有4眼，0.02～0.1有26眼，0.12～0.5有 3眼，0.6～1.0有 1眼；入院时眼压＜5mmHg有5眼，5～10mmHg有35眼，＞10mmHg有 4眼。睫状体分离组16例（16眼），男13例（13眼），女3例（3眼），年龄（33.4±10.1）岁；分离范围＜60°有 4眼，60°～90°有7眼，＞90°有5眼；入院时视力：手动有3眼，指数有2眼，0.02～0.1有10眼，0.12～0.5有1眼；入院时眼压＜5mmHg有3眼，5～10mmHg有 12眼，＞10mmHg有1眼。入选标准：由机械性钝力直接伤及眼和其相关部位，伤后首次就诊，受伤至首诊时间＜10d；通过前房角镜、超生生物显微镜（UBM）、光学相关断层扫描（OCT）检查。排除标准：合并眼球穿通伤、玻璃体积血窥不清眼底、视网膜脱离、前房积血Ⅲ级、晶状体脱位或外伤性白内障窥不清眼底者。

1.2 方法

1.2.1 眼科检查 患者治疗前均行视力（将手动视力记为0，数指/10cm记为0.001，数指/20cm记为0.002，以此类推，数指/100cm记为0.01。其余按国际标准视力表统一记录）、眼压、UBM、前段OCT、B超及后段OCT检查。

1.2.2 药物治疗 使用1%阿托品眼凝胶局部点眼，2次/d，持续4周；口服醋酸泼尼松片1～1.2mg/（kg·d），晨起顿服。用药2周根据UBM及眼压情况开始调整激素用量。若睫状体复位，眼压正常，逐渐、快速减量，直至停用。若睫状体未复位或睫状体脱离部分复位，则醋酸泼尼松片成人每周减10mg，儿童每周减5mg。静脉使用20%甘露醇注射液：成年人用量125ml，2次/d；儿童用量3ml/（kg·d），分2次给药，持续1周。同时给予益脉康分散片（云南白药集团大理药业有限责任公司生产，国药准字：Z20060304）2片、3次/d，卵磷脂络合碘片（日本第一药品产业株式会社生产，批号：H20110014及H20160151）2片、3次/d，云南红药胶囊（云南植物药业有限公司生产，国药准字：Z53020129）2片、3次/d，治疗1个月，年龄＜14岁者不使用益脉康分散片、卵磷脂络合碘片及云南红药胶囊。

1.2.3 手术治疗 药物治疗1个月后睫状体未复位者，采用睫状体缝合复位术治疗，手术由同一位医生完成。手术方法：术前UBM检查确定睫状体脱离或分离的范围。对于睫状体分离者，分离部位必须缝合。当分离范围＜180°时，缝合范围在分离部位基础上向两侧各扩大1个钟点；当分离范围＞180°时，分2次手术，先缝合分离范围较宽的180°，观察4周左右，若睫状体未复位，眼压无升高者再次缝合剩余部分；对于睫状体脱离患者，以脱离范围最宽处为中心，切穿巩膜后排除睫状体上腔积液，向两侧边逐渐切开，边切开边间断缝合，直至无睫状体与巩膜分离处为止。360°脱离者，先缝合脱离范围较宽的180°，观察4周左右，若睫状体未复位，眼压无升高者再次手术，缝合剩余180°范围。手术过程：作以穹隆部为基底的结膜切口，角膜缘后4mm作弧形1/2厚巩膜瓣，角膜缘后3mm处切开深层巩膜，排除睫状体上腔液体。10-0尼龙线褥式缝合睫状体头体部纵行肌和角膜缘后2.5mm的巩膜，每针跨度3～4mm，每象限3～4针。3:00与9:00方位不切穿，避免损伤睫状后长动脉及神经。

1.2.4 疗效判断标准 治疗后结合UBM及前节OCT检查判断，睫状体脱离完全复位者视为睫状体复位；睫状体脱离范围恢复＞50%者视为睫状体部分复位；睫状体脱离范围恢复＜50%者视为睫状体未复位。

1.2.5 随访 药物治疗者，用药后1、2、4、8、12周复诊。手术治疗患者术后第1周住院每天观察，术后2、4、8、12周随访。根据前房角镜、UBM、前段OCT结果综合判断治疗效果。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组内比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物治疗1个月时患者睫状体复位情况 睫状体脱离组：睫状体复位37眼，复位率84.1%；其中脱离范围＜180°，复位率 100%（6/6）；脱离范围 180°～270°，复位率 87.5%（7/8）；脱离范围 360°，复位率 80%（24/30），对睫状体部分复位的2眼继续药物治疗，2周后复位，最终睫状体复位率88.6%；睫状体分离组：睫状体复位3眼，复位率18.8%。其中分离范围＜60°，复位率75%（3/4）；分离范围＞60°，复位率为 0.0%（0/12）；对睫状体部分复位的1例（1眼）患者继续药物治疗，于第5周失访。

2.2 药物治疗1个月后患者视力、眼压变化情况 见表1。

表1 药物治疗1个月后患者视力、眼压变化情况

由表1可见，药物治疗1个月后睫状体脱离组视力上升、眼压升高，与入院时比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；睫状体分离组视力、眼压变化不明显，与入院时比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 手术治疗后患者睫状体复位情况 对经药物治疗1个月后睫状体未复位的5例（5眼）睫状体脱离患者和12例（12眼）睫状体分离患者行手术治疗，其中两组各有1例（1眼）经过2次手术后复位。最终17例（17眼）睫状体均复位。

2.4 手术治疗后患者视力、眼压变化情况 见表2。

由表2可见，睫状体脱离组手术治疗后患者视力与入院时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；睫状体分离组手术治疗后患者视力与入院时比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组手术治疗后眼压均明显升高，与入院时比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 手术治疗后患者视力、眼压变化情况

3 讨论

睫状体是葡萄膜的中间部分，主要司房水的分泌。其前部与虹膜根部相接，后部与脉络膜相连，与虹膜、脉络膜共同构成眼球壁的第二层即葡萄膜。其外侧为巩膜，两者之间为潜在的睫状体上腔；解剖学上巩膜锯齿缘后有睫状长、短神经，睫状长、短血管以及涡状静脉穿过，因此脉络膜与巩膜不易分离。但锯齿缘前的睫状体与巩膜之间缺乏连接，仅仅是相互黏附在一起，因此较容易在外力的作用下发生脱离。在钝挫伤撞击眼球的瞬间，角膜及前部巩膜突然向后移位，由于眼内房水不能压缩，只能使赤道部代偿性扩张，这种强制性的扩张回弹时对睫状体的牵拉导致睫状体的脱离/分离。睫状体脱离/分离均导致持续性低眼压，临床表现相似，往往容易混淆。但两者有着本质区别，治疗措施不同。其鉴别主要依赖UBM检查[2-4]。

本研究中联合使用糖皮质激素、甘露醇及抗胆碱类药物，并辅助给予益脉康分散片、卵磷脂络合碘片、云南红药胶囊改善微循环治疗1个月。结果显示，睫状体脱离患者睫状体复位率为84.1%，视力、眼压均有不同程度提高，差异有统计学意义；睫状体分离患者睫状体复位率为18.8%，视力、眼压变化均不大，与治疗前比较差异无统计学意义，此结果与张宁等[5]的报道相似。因此我们认为对于睫状体脱离者首选药物治疗。既往报道药物治疗对睫状体脱离疗效较差[6]，可能混淆了睫状体脱离与睫状体分离两个概念，从而导致统计结果差异。本研究还显示，睫状体分离组药物治疗复位的3例患者，

其睫状体分离范围较小，程度轻，分离范围均＜60°，其中1例还发现睫状体与巩膜突出处有丝状联系，与李舒茵等[7]的报道相似。因此对睫状体分离范围＜60°者，可试行药物治疗。另外本研究发现，睫状体缝合复位术对药物保守治疗失败的睫状体脱离及睫状体分离患者均有确切疗效。睫状体脱离组一次手术成功率80.0%，睫状体分离组一次手术成功率91.6%。由于药物保守治疗对睫状体分离范围＞60°的患者疗效甚微，所以睫状体分离范围≥60°的患者在使用药物控制炎症反应后应尽快手术。

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[6]徐贺玲,梁仲琪.外伤性睫状体脱离睫状体固定缝合术的临床观察[J].临床眼科杂志,2001,9(5):438.

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