24h眼压的重复性测量及夜间坐卧位眼压的差别

祝晨婷，林文君，余其智，杜 诚，陈 洁，邱丽娜

0引言

青光眼(glaucoma)是一种神经退行性眼病,其特征是视神经和视野的进行性损伤,是导致不可逆性失明的主要原因[1]。眼压(intraocular pressure,IOP)升高是青光眼进展最主要的危险因素，平均眼压值、眼压峰值和眼压波动是青光眼病情进展的重要危险因素[2-5]。在健康人群中，眼压值在一天中会随着时间变化，眼压波动在一天内通常不会超过5mmHg，并有适度的昼夜节律[6]，临床评估时，一般认为这种昼夜模式是稳定且可重复的，也就是说青光眼重要的危险因素，如平均眼压值、眼压峰值、眼压波动都是相对稳定的值，每天都在重复相似的过程[7-8]。但实际临床，大部分青光眼患者仅测量单次眼压,并不能反映一天中眼压的总体变化趋势,且大部分患者眼压的峰值出现在非办公时间[9-11]，只有测量昼夜眼压的变化才能较好地反映患者的眼压波动情况,因此测量24h眼压(24-hour intraocular pressure)对青光眼的诊断与治疗至关重要[12-14]。24h眼压测量是基于眼压昼夜波动相对稳定来应用于临床的，而实际一次24h眼压的测量是否能真实反映青光眼患者实际的眼压波动情况，还有待商榷。随着24h眼内压测量的发展,发现眼压的峰值大多出现在夜间，夜间眼压的准确测量对24h眼压波动情况的正确反映至关重要，同时夜间睡眠期间卧位的眼压要高于坐位眼压[15-16]，现临床24h眼压多在坐位情况下测量，可能并不能反映夜间眼压的真实状态。本研究基于以上背景，使用手持式眼压计(iCare-PRO回弹式眼压计)，对24例48眼需要做24h眼压的患者，连续48h重复进行2次24h眼压测量，分析24h眼压重复测量的一致性,来分析临床上单次24h眼压的准确性。同时夜间采用卧位和坐位两种方式测量眼压，来探讨夜间不同体位测量眼压的差别。

1对象和方法

1.1对象前瞻性研究。纳入2019-07/08在嘉兴市中医医院眼科需做24h眼压的患者共24例48眼，其中男14例，女10例，平均年龄57.67±15.60岁。纳入标准[17]：正常眼压性青光眼、原发性开角型青光眼及高眼压症患者，且近期3mo内未更换过药物且未进行过手术治疗；门诊眼压测量值在10～30mmHg范围内。排除标准[17]：近期3mo内更换过药物，或者进行过手术治疗的患者；合并有其他眼部疾病，角膜厚度小于490μm或大于640μm，影响眼压测量的患者；不同意48h重复测量眼压的患者。本研究患者均签署知情同意书，且通过医院伦理委员会审核。

1.2方法

1.2.1测量方法使用手持式眼压计，对患者连续48h进行眼压测量，时间点分别为07∶00、10∶00、14∶00、18∶00、22∶00、02∶00、05∶00。其中在22∶00、02∶00、05∶00三个时间点，分别测量坐位及卧位的眼压，先进行卧位测量，之后要求患者保持坐位10min，再次测量一次眼压。

1.2.2观察指标各时间点的眼压数值，48h重复测量的一致性，以及夜间坐卧位眼压之间的区别和联系。

2结果

2.1各时间点眼压重复测量的组内相关系数48h连续测量的各时点的眼压值组内相关系数ICC见表1。各时点的眼压值ICC基本均在0.75以上(表1)，表明各时点眼压重复测量的一致性较好。

表1 患者48眼在不同时点的ICC值

2.2眼压波动的组内相关系数分析眼压波动日间眼压(07∶00、10∶00、14∶00、18∶00)采用同一组数据，夜间眼压(22∶00、02∶00、05∶00)分为坐位眼压及卧位眼压，分析24h眼压波动的一致性，结果表明夜间无论采用坐位还是卧位，24h内眼压波动的ICC结果均较差(表2)，尤其是卧位的ICC，右眼仅有0.40，表明本研究中24h眼压重复测量的眼压波动一致性较差。

表2 患者48眼夜间眼压波动的平均值及ICC值

2.3夜间各时间点不同体位眼压的比较夜间3次测量不同体位下的眼压差别均有统计学意义(P<0.01)。坐位与卧位测得的眼压，卧位眼压值明显高于坐位眼压值，见表3。

表3 各时间点眼压平均值及夜间坐卧位的比较

3讨论

眼压值除了与眼部条件有关之外，还与血压、灌注压、体位、饮食、季节等相关[18-23]。眼压的测量，尤其是24h眼压测量是青光眼诊断和治疗依据的重要手段，眼压测量的准确性非常重要。对于24h眼压各时点重复测量的一致性，已有了多项研究。2010年Realini等[7]进行了一项研究，对40名健康人，从上午8∶00到下午8∶00，每隔2h测一次眼压，1wk后以相同的模式重复测量一次，分析7个时间点测量的组内相关系数(ICC)，右眼波动在0.37～0.62，左眼波动在0.35～0.71，均在0.75以下，重复测量的一致性较差。该研究纳入人群为健康人群，研究中在第二次测量时，眼压偏低，作者考虑可能是健康人群无就医体验，初次测量时可能因为白大褂效应，紧张度导致了眼压的偏高。故2011年Realini等[8]又进行了一项研究，对47例接受过治疗的原发开角型青光眼患者，间隔1wk，进行了两次24h眼压测量，从上午8∶00到晚上8∶00，每隔2h测一次眼压，ICC的结果为右眼波动在0.45～0.71，左眼波动在0.51～0.71，该研究结果较针对健康人的研究重复性有所提升，但未分析眼压波动的重复性是否一致，且该研究间隔为1wk，患者前后1wk的全身状态可能会有所不同。此外，Hatanaka等[24]对88例未经治疗的原发性开角型青光眼或高眼压患者，在上午8∶00、11∶00，下午2∶00、4∶00这4个时间点，进行了为期2d的眼压重复测量，ICC值分别为0.80、0.82、0.83、0.86，显示了较好的一致性。本研究也纳入了正常眼压性青光眼、原发性开角型青光眼及高眼压症患者，进行了类似的研究，各时点的眼压波动在0.79～0.94，大部分在0.9左右，双眼基本一致，显示了较好的一致性。但这些研究均未采用夜间眼压，而眼压的高峰期往往出现在夜间，本研究进行了完整的24h眼压测量，且在短期连续48h内进行了两次测量，患者均为住院状态，控制了饮食及全身状态，结果显示24h眼压测量在各时点均表现出了良好的一致性。

平均眼压值、眼压峰值和眼压波动均是青光眼病情进展的重要危险因素，除了单纯分析每个时间点眼压值重复测量的一致性，很多学者对眼压波动的再现性也进行了分析。国外一项研究[25]，对10名健康的志愿者，进行了为期5wk的24h眼压的重复测量，每周一次，每次间隔3h，在坐位及卧位都进行一次眼压测量，并且计算眼压波动值，结果显示眼压波动值的ICC较差，尤其是坐位，仅为0.21，卧位波动的ICC为0.58。本研究结果与该研究[26]的结果基本一致，各时点眼压重复测量的一致性较好，但眼压波动的一致性较差。但该研究纳入了健康人群，且志愿者数量较少，而本研究纳入了青光眼及高眼压患者，更能代表临床，同时在人员数量上多于该研究。针对非健康人群，Xu等[26]纳入了47例原发性开角型青光眼(POAG)及34例高眼压症(OHT)患者，在48h内，每2h进行一次眼压测量，分析2d重复测量的一致性，同时计算了平均眼压、眼压峰值及眼压波动，结果显示POAG患者不同时点眼压重复测量的ICC波动在0.38～0.69，OHT患者的ICC波动在0.35～0.76，各时点眼压测量的一致性差别较大。同时POAG患者眼压波动的ICC为0.37，而OHT患者的为0.63，眼压波动的再现性比较差。该研究也为短期连续48h内的重复测量，但该研究为了体现患者日间生活的眼压情况，鼓励患者保持日间生活作息，住院期间并不限制其睡眠及活动周期，也不限制饮食，其中包括酒精和咖啡因，这些因素也会导致眼压重复测量的一致性较差。本研究分析了不同体位下的眼压波动，结果显示日间坐位，夜间卧位的左右眼眼压波动ICC分别为0.42、0.40，日间坐位，夜间也坐位的左右眼眼压波动ICC分别为0.55、0.49，一致性也较差，而本研究在患者住院期间限制酒精和咖啡因，睡眠周期也进行了限制，眼压波动仍表现出较差的一致性，更能说明24h重复测量中眼压波动的一致性较差。

现在临床上进行24h眼压测量，多数在夜间也采用了坐位，而夜间的真实状态是处于卧位的睡眠状态。有研究表明，从卧位转为坐位后，眼压可能降低，眼压降低的机制可能与上巩膜静脉压的变化有关[27-28]，采用坐卧结合的方式来测量24h眼压可能更能真实地反映动态的眼压变化[15]。房召彬等[29]分析了48例正常眼压型青光眼及17例原发性开角型青光眼患者的24h眼压，使用非接触式眼压计，在夜间进行了即刻坐位眼压及坐位10min后所测眼压的分析，结果显示即刻坐位眼压明显高于坐位10min后眼压值，两者在各时点具有统计学意义(P<0.05)。本研究在此基础上，使用回弹式手持眼压计，直接模拟了夜间睡眠状态下的卧位眼压，来探讨了夜间不同体位下眼压测量的差值，结果显示夜间卧位测量的眼压明显高于夜间坐位测量的眼压，夜间各时点差异有统计学意义(P<0.01)，故临床采用的夜间坐位测量眼压，可能也不能真实地反映夜间患者睡眠状态下的真实眼压。在测夜间眼压时，可考虑严格控制患者夜间体位，并尽量在卧位时完成夜间眼压测量。

综上所述，临床进行24h眼压测量时，单次的测量结果可能并不能反映患者的真实状态，即使短期各时间点的重复性一致，眼压波动的重复性也较差，如青光眼患者在眼压控制平稳的基础上，视野损伤仍持续进展，可考虑进行多次24h眼压测量，如何科学正确地进行动态眼压测量，还需要进一步的探讨。