硅酸锂全瓷高嵌体与金属高嵌体修复后牙牙体缺损的疗效比较

　　　　　　　　　　

对于牙体组织大面积缺损的患牙，采用全冠或桩核冠修复较常见[1]。但是临床上常见咬合面大面积缺损，仅残留近远中或颊舌侧壁的患牙，全冠修复需磨除大量牙体组织，导致牙齿抗折性能进一步降低。随着牙本质粘接技术和微创修复的发展，高嵌体修复的临床应用越来越广泛[2]。高嵌体修复材料主要有树脂、金属、全瓷和二氧化锆。金属材料具有高强度、适合性好、打磨方便等优点，常常是高嵌体修复材料的首选。但是，金属修复体由于缺乏粘接性能，对固位的要求更高，因此需要磨除更多的健康牙体组织，在大面积缺损的修复方面受限；另一方面，金属颜色与天然牙齿差异较大，随着人们对美学要求的提高，金属高嵌体的临床应用多局限于磨牙。近年来随着陶瓷材料的发展和微创修复理念的实施，硅酸锂陶瓷由于极佳的粘接性能、生物相容性和美观性，在后牙牙体缺损的修复方面越来越受到亲赖[3]。但是，由于硅酸锂陶瓷是脆性材料，其弯曲强度为350～400 Mpa[4]，远低于金属材料，对其修复效果的担心一直存在。因此，评价其修复效果具有重要的临床意义。本研究选取后牙牙体缺损采用高嵌体修复的患者，1年后进行随访检查，评估硅酸锂全瓷高嵌体与金属高嵌体的修复疗效，以期为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2015年12月在安徽医科大学附属口腔医院修复科行高嵌体修复的患者68例(75颗患牙)，其中男性29例，女性39例，年龄20～74岁，平均(42.17±12.66)岁。将采用硅酸锂全瓷高嵌体修复的49颗作为硅酸锂组，采用金属高嵌体修复的26颗作为金属组。金属组中，银钯合金10颗、纯钛7颗、钴铬合金6颗、金钯合金3颗。所有高嵌体修复设计和临床操作均由修复科在职医师完成，临床回访时间段为修复完成后功能负载1年。患者均是自愿参加此次研究，并都有签署知情同意书(安徽医科大学伦理委员会：20150251)。

1.2方法根据患牙缺损和意愿评估确定嵌体修复方式和材料类型。活髓牙术前拍摄X线片并结合临床诊断确认牙髓状况无异常，死髓牙修复在根管治疗术后1周，无明显主诉症状的情况下实施并确认根尖根充密实。

1.2.1牙体预备牙体预备用柱状金刚砂车针进行高嵌体洞型预备。对于金属高嵌体，去净龋坏组织，消除倒凹并去除薄壁弱尖和无基釉，在洞缘处做45°、宽0.5～1.0 mm的洞缘斜面，患牙牙合面可制备鸠尾及鸠尾峡、沟形等固位形，使预备后的患牙与对颌牙有1.0～1.5 mm均匀间隙。要求底平壁直，点线角圆钝而清晰，轴壁外展2～5°。硅酸锂全瓷高嵌体不制备洞缘斜面和辅助固位形，对于过深的窝洞或轴壁的倒凹可以用树脂类材料垫平，尽量保留牙釉质，使预备后的患牙与对颌牙有1.5～2.0 mm均匀间隙。用硅橡胶印模材料(DMG，德国)制取工作印模，藻酸盐印模材料制取对颌印模，超硬石膏灌制模型，根据情况选择蜡片或咬合记录硅橡胶记录咬合关系，模型送加工厂制作，见图1。患牙制作临时高嵌体，氧化锌水门汀临时粘接。

图1　高嵌体牙体预备后灌制的超硬石膏模型

1.2.2硅酸锂全瓷高嵌体试戴粘接嵌体组织面涂氢氟酸蚀刻1min，流水冲洗后吹干呈脱水状。嵌体组织面涂硅烷偶联剂，预备体采用釉质区选择性磷酸酸蚀后，常规涂自酸蚀粘结剂，严格按照材料说明书将嵌体通过树脂水门汀粘固于牙体窝洞内，加压，使之与洞壁完全贴合，用刮匙去除多余粘结剂，光固化40 s，调整咬合，抛光，见图2。

图2硅酸锂全瓷高嵌体修复下颌第二磨牙1年后颊面观

1.2.3金属高嵌体试戴粘接金属高嵌体制作完成后试戴，调整咬合，抛光，处理窝洞，用树脂加强型玻璃离子水门汀粘接、加压，使之与洞壁完全贴合，去除多余粘接剂，见图3。

图3　金属高嵌体修复下颌第二磨牙1年后颊面观

1.3临床检查及疗效评价2016年9月至12月期间对修复完成后功能负载1年后的患者进行临床检查、评估。根据改良修复体评价标准[5]，设置6项评价指标，每项指标根据患牙情况进行分级，见表1。对修复体周围牙龈健康状况、修复体完整度、继发龋、固位、边缘适合度及邻面接触点6个方面进行评价，修复体出现A级视为修复成功，修复体出现B、C级视为修复失败。

2　结果

在牙龈健康状况、修复体完整度、继发龋、固位和边缘适合度方面，两组修复体成功率(A级)均达到90%以上，差异无统计学意义(P>0.05)。在邻面接触点评价方面，硅酸锂组11例(B级9例、C级2例)出现邻接关系恢复失败，成功率仅为77.55%，而金属组仅失败1例(C级)，成功率为96.15%，两组差异有统计学意义(χ2=4.374，P=0.036)，见表2。在修复体完整度方面，硅酸锂组2例修复体在边缘嵴处发生崩瓷，见图4； 1例下颌远中舌尖折裂，见图5。

表1改良修复体评价标准

指标分级评价标准牙龈健康状况A级牙龈色泽正常，无萎缩，探诊无出血B级有轻微牙龈炎症，探诊有少量出血及轻度牙龈萎缩，但不影响美观C级戴入后有明显牙龈红肿、出血、牙周袋加深及影响美观的牙龈萎缩修复体完整度A级修复体完整B级有不影响美观的缺损C级透照可见裂纹或折断、脱落继发龋A级修复体周围组织无可见的颜色变深现象B级修复体周围组织有可见的颜色变深现象固位A级修复体固位良好B级修复体松动，但无脱落C级修复体脱落边缘适合度A级不卡探针，修复体与基牙无间隙B级卡探针，修复体与基牙稍有间隙，探针能进入间隙，但牙本质未暴露C级探针能进入间隙，可探及牙本质邻面接触点A级邻接紧密，无食物嵌塞B级邻接不紧密，无明显食物嵌塞或可轻易去除嵌塞C级无邻面接触点，明显食物嵌塞

表2两组修复体修复成功与失败比较[牙数(%)]

指标硅酸锂组(n=49)金属组(n=26)成功失败成功失败χ2值P值牙龈健康状况49(100．00)0(0．00)25(96．15)1(3．85)1．8830．170修复体完整度46(93．87)3(6．13)26(100．00)0(0．00)1．6580．198继发龋48(98．00)1(2．04)25(96．15)1(3．85)0．2180．640固位48(98．00)1(2．04)25(96．15)1(3．85)0．2180．640边缘适合度46(93．87)3(6．13)24(92．31)2(7．69)0．0690．793邻面接触点38(77．55)11(22．45)25(96．15)1(3．85)4．3740．036

图4硅酸锂组失败患者，随访发现远中边缘嵴崩瓷图5硅酸锂组失败患者，随访发现远中舌尖折裂

3　讨论

嵌体为嵌入牙体内部、用于恢复牙体缺损的形态和功能的修复体，其中部分嵌入牙体内部高于牙面的修复体称为高嵌体。相对于全冠修复，高嵌体具有很多优势：全冠修复体常因颈部肩台的制备形成薄壁弱尖，使患牙难以应对咬合压力，最终行桩核冠修复，加大了根折的可能性[6]。而高嵌体则可以最大限度地保留健康的牙体组织及邻接关系，使之不易出现食物嵌塞及牙龈受累等[7]。全冠修复体的边缘线多位于龈下或者齐龈，对于牙齿结合上皮来说，修复体始终是异物刺激，而高嵌体的边缘线位于牙龈上方，降低了侵犯生物学宽度的风险[8]。本研究观察期内，绝大部分修复体保存完好。因此，全冠及桩核冠不应再作为后牙牙体缺损常规的修复方式，高嵌体可作为一种可靠的修复方式，但其远期修复效果尚需进一步的研究。

本研究中的全瓷高嵌体为硅酸锂玻璃陶瓷，与正常牙齿颜色接近，美观性好。但由于硅酸锂陶瓷是脆性材料，其弯曲强度远低于金属材料，国内外研究[9-10]表明，崩瓷为全瓷高嵌体失败最常见的原因，因此对硅酸锂全瓷高嵌体修复后牙牙体缺损效果的担心一直存在。相对于金属高嵌体，本研究中硅酸锂全瓷高嵌体的牙体预备主要位于咬合面和有缺损的邻面，在牙体预备时不需要制备洞缘斜面，洞缘釉质的保存增加了粘接面积，使全瓷高嵌体的边缘线大部分与釉质粘接，粘接力大大提高。硅酸锂玻璃陶瓷经氢氟酸酸蚀后形成凹凸不平的蜂窝状结构、再经硅烷化处理后与树脂粘接剂形成化学性粘接，改善了牙体-修复体的整体抗力[11]。本研究硅酸锂组修复体完整度的成功率为93.87%，在失败病例中，2例全瓷高嵌体在边缘嵴处发生崩瓷，1例下颌远中舌尖折裂，可能是因为存在咬合高点及侧向咬合障碍导致局部咬合力集中，使修复体发生局部崩瓷。提示临床在选择全瓷高嵌体修复时，对于牙体预备的咬合空间和修复体咬合障碍点的调改应仔细。本研究通过随访发现，两组高嵌体的邻面接触点指标差异较明显，硅酸锂组成功率仅为77.55%，其中4.08%出现无邻面接触点，明显食物嵌塞，低于金属组的成功率(96.15%)。硅酸锂全瓷高嵌体出现邻面接触不良，与临床医师的操作有直接的关系，为了防止硅酸锂全瓷高嵌体的折裂采用先粘接后调整咬合关系的方法，使临床医师忽略了检查邻接关系。而金属高嵌体则采用先调整咬合及邻接关系再粘接的方法，临床医师在粘接之前应使用牙线仔细检查全瓷高嵌体的邻接关系。

在临床中，硅酸锂全瓷高嵌体牙体预备时，牙釉质和牙本质的保存及规范的树脂粘接是高嵌体成功的重要条件。硅酸锂全瓷高嵌体修复后牙牙体缺损是一种可行的修复方式，但是邻面接触点的恢复与保持较金属高嵌体稍差。本研究主要着眼于更易突出临床技术问题的短期效果，硅酸锂全瓷高嵌体作为一种美观微创的修复方式，修复后牙牙体缺损的临床疗效有待大样本、长期的临床研究。

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