意向性牙再植在重度牙周炎待拔患牙保留中的应用

张江琳，王晓飞，王 鑫， 安忆军， 霍永力，代 璐，刘 静

（宁夏医科大学附属银川市口腔医院牙周科，银川 750001）

牙周炎是成年人牙齿缺失的主要原因，拔除治疗往往是重度牙周炎治疗无望的结局。研究表明，现有常规固定、活动修复或种植修复方式在牙周炎患者人群中修复的成功率较牙周健康患者低且风险难以控制[1-2]。牙周炎患者自身多数强烈要求保留天然牙，更有甚者因为拒绝拔牙而拒绝治疗导致牙周感染的扩散。意向性牙再植是1980年由Grossman[3]提出的，是指常规方法疗效不佳的疑难患牙，将其完整拔出，经过体外一系列治疗后再将其植入原牙槽窝以保存患牙的方法。该技术通常用于根管治疗及根尖手术治疗失败的患牙、解剖因素限制的患牙及牙根纵裂的患牙等[4]，但患中重度牙周炎的患牙被认为是意向性牙再植的禁忌证。近年来随着对牙周组织的深入了解，出现了重度牙周炎再植成功的报道[5-6]，但仅见于少量病例报道，无系统的临床研究，所以本研究通过对临床中需要拔除的重度牙周骨破坏患牙进行意向性牙再植治疗，评估患牙的预后转归疗效，为重度牙周炎患牙的再植治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2017年6月至2018年8月于我科就诊的重度慢性牙周炎患者，以牙周骨破坏严重、重度松动需拔除患牙为研究对象，共纳入30颗患牙。纳入标准：①健康成年人，年龄为20～70岁，无全身系统性疾病；②无吸烟史；③无怀孕或哺乳期；④患牙因牙周源性感染或根尖周逆行性牙周感染导致存在深及根尖区的牙周袋，松动Ⅲ°，X线片显示有重度牙周骨破坏，常规治疗无法保留，建议拔除；⑤在充分告知患牙条件差需要拔除后，患者仍强烈要求保留患牙，同时接受治疗失败后仍需要拔除患牙的风险；⑥患牙与邻牙固定后整体松动＜Ⅰ°。排除标准：①患牙为残根、残冠或全冠修复体；②患牙有明显的咬合创伤或牙列拥挤明显；③患者拒绝接受治疗或依从性差。本研究经我院伦理委员会批准，与所有纳入者对治疗流程、费用和预后进行充分沟通，并签署知情同意书。

1.2 研究设备

赛特力P5洁牙机（SATELEC ACTEON，法国），齿科树脂黏结剂（Super-Bond C&B，日本），XSMART根管治疗用微型马达（DENTSPL，美国），热牙胶充填仪（VDW BeeFill 2in1，德国），EDTA（NISSIN，日本），Z350纳米树脂（3M ESPE，美国）。

1.3 研究方法

1.3.1 术前准备 所有纳入患牙术前均进行完善的牙周基础治疗，并进行口腔卫生宣教，牙周基础治疗1个月后进行意向性牙再植手术，术后用Super-Bond C&B对再植患牙及邻牙行松牙固定术，并在术前或术中对患牙进行完善的根管治疗。

1.3.2 手术过程 必兰麻（阿替卡因肾上腺素注射液）1.5 mL局部浸润麻醉，微创完整拔除患牙，一名医师对邻牙及拔牙创进行刮治及搔刮处理，去除邻牙的龈下牙石肉芽组织及牙槽窝内的感染物质，直至暴露骨面，另一名医师进行患牙处理，盐水纱布包裹患牙，刮除根面的结石及炎性肉芽组织，如未行根管治疗的患牙体外行根管治疗，根面机械处理后，再用17%EDTA处理根面10 min，生理盐水冲洗，植入处理后的牙槽窝内，盐水纱布保护创面，Super-Bond C&B行松牙固定术，调整咬合至均匀接触。见图1。

1.3.3 术后处置 术后口服阿莫西林（0.5 g，Tid）及奥硝唑（0.5 g，Bid，餐后）5 d，复方氯己定（10 mL，Tid）含漱7 d，1周后拆线，术后3个月内勿用患牙咬硬物，术后2、3、6个月复诊，每次复诊时对患者进行口腔卫生宣教及预防性洁治。

1.4 观察指标

由同一名医师于术前、术后2、3、6个月复诊记录患牙牙周指标［松动度、牙周袋深度（PD）、牙龈退缩（GR）、出血指数（BI）、牙周固定是否断裂］，并于术前、术后3、6个月拍摄X线片，观察牙槽骨高度及密度。成功标准[7-12]：①牙周临床指标改善，出现骨高度增加；②牙周临床指标改善，无骨高度变化，骨密度增加；③牙周临床指标有所改善，无骨高度及骨密度变化，无瘘管、反复溢脓、叩痛，根周骨质无进行性破坏。失败标准：①牙周临床指标无改善，牙周袋反复溢脓或出现瘘管、叩痛；②影像学检查显示牙槽骨进一步破坏，根周暗影增大；③依从性差，固定反复断裂，未按期复诊，炎症控制不佳。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用重复测量资料的方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入男性12例，女性13例，平均年龄（43.28±11.75）岁。患牙 30颗，其中前牙 19颗，前磨牙11颗。

2.2 固定断裂情况及骨密度分析

本研究共对30颗治疗牙及54颗邻牙进行固定，有7例患者8颗患牙在观察期出现牙周固定断裂，其中3颗患牙反复断裂且出现感染，失败拔除。术后3、6个月进行影像学检查未发现牙根吸收及明显骨粘连。其中14颗患牙有骨高度及密度改善（如下文病例1），8颗根周暗影降低，且随时间变化骨密度增高，无明显垂直骨增量出现。牙周固定断裂且未按期复诊的患牙中，3颗暗影面积增大，失败拔除（如下文病例2），5颗无骨高度及骨密度变化，但根周炎症无扩散，保留，继续观察。

2.3 治疗前后牙周指标比较

与术前相比，术后 2、3、6个月 PD、BI均有改善（P均＜0.05），术后 2、3、6个月组间各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，术后 2、3、6个月 GR 均增加（P均＜0.05），但术后3、6个月与术后2个月比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 治疗前后患牙牙周指标比较（±s）

表1 治疗前后患牙牙周指标比较（±s）

与术前相比*P＜0.05。

指标 术前 术后2个月 术后3个月 术后6个月PD/mm 6.90±1.05 3.73±1.17*3.44±1.00*3.54±1.23*GR/mm 1.02±1.29 2.14±1.33*2.40±1.20*2.43±1.18*BI 3.61±0.40 2.11±0.40*1.98±0.17*2.19±0.61*

2.4 病例分析

2.4.1 骨高度及密度改善（病例1）

临床检查：41松动Ⅲ°，叩（±），PD3～9 mm，舌侧牙周袋溢脓，BI=3，舌侧GR约3 mm，AL=12 mm。牙髓活力：无反应。见图2。临床诊断：牙周牙髓联合病变。治疗计划：全口牙周基础治疗+41根管治疗+意向性牙再植术+41/42/32松牙固定术。疗效：患者按约复诊维护。术后3个月复诊检查示：41/42/32整体无松动，舌侧PD约5 mm，GR约4 mm，牙周袋无溢脓，BI=2，AL=9 mm。影像学变化如图3所示。

2.4.2 再植失败病例（病例2）

临床检查：31、41松动Ⅲ°，叩（+），PD 约 6～10 mm，牙周袋溢脓，BI=4，舌侧GR约3 mm。牙髓活力：同邻牙。临床诊断：慢性牙周炎（重度）。治疗计划：全口牙周基础治疗+31、41根管治疗+意向性牙再植术+33-43松牙固定术。患者治疗后症状自觉好转，未按期复诊维护，后妊娠，固定断裂未复诊，1年后复诊口腔卫生差，X线片显示根尖暗影增大，失败拔除。见图4。

3 讨论

尽管多数学者认为牙再植技术并不适用于重度牙周炎患牙，但是仍有成功的案例报道，提示可作为保留重度牙周破坏需要拔除患牙万不得已的手段[13]。

本研究通过对30例重度牙周骨破坏需要拔除单根牙进行随访观察，发现意向性牙再植技术能够降低患牙的PD及BI，同时除了3颗牙周固定反复断裂且未按约复诊的患牙外，其余再植牙根周感染都得到了控制。本研究中并不要求再植成功的标准为去除固定后患牙松动明显改善或牙槽骨高度明显增加，仅要求牙周感染得到控制且牙周骨破坏无进一步加重，松牙固定后患牙能行使部分功能，这种稳定环境下的长期固定我们也认为是保留患牙的成功案例。

骨粘连一直被认为是牙再植的并发症，可进一步导致牙根的替代性吸收，临床及实验室研究证实，有活性牙周组织的保存对于再植牙避免出现骨粘连至关重要，所以传统再植要求我们不能触及根面且避免搔刮牙槽窝[14-16]，但是这种方式针对的主要是牙周健康患牙。本研究纳入的患牙每一颗都存在着超过50%以上的牙槽骨吸收，在深的牙周袋和重度松动情况下，感染物质的去除对于牙周愈合及牙龈炎症的消除就至关重要。Lindskog等[17]研究认为如果存在感染坏死牙周膜，牙根表面会出现吸收，建议对于再植牙用化学方法去除感染的牙周膜可以防止牙根吸收。本研究利用EDTA进行根面处理，在6个月的观察中，并未在影像学上发现牙根的吸收和骨粘连的发生，这可能与彻底去除感染牙周膜和病变牙骨质有关，当然不排除本研究观察时间较短产生的影响，所以还会对病例进行更长时间的随访。

相关研究发现，患者拔牙后前6个月牙槽骨吸收加速，牙槽骨高度丧失可达40%，牙槽骨宽度丧失可达60%，之后牙槽骨将进行骨改建和骨重建[18]。如果通过意向性牙再植的方式保留一段时间患牙，维持一定的功能及美观性，即使后面出现了骨粘连，进而随之出现了替代性骨吸收，但是拔牙创的位置也会出现硬组织的填充，这样相对于直接拔除患牙可能在一定程度上可以减少牙槽骨的吸收，对于后期进行种植修复等都能降低修复难度，同时提高美学效果。

对于传统脱位牙再植来说，不需要行牙周固定或仅需要2～4周的短期牙周固定[19]，但是本研究对所有患牙采取了牙周固定，且并未拆除，由于再植患牙的牙周破坏严重，如不进行固定，患牙难以有足够的牙周支持留在口内，同时进行性的移动也不利于牙周组织的愈合及感染的控制。这与本研究的实际情况一致，菌斑控制较差且牙周固定反复断裂的患牙，后期出现了感染并进一步扩散，最终导致再植失败，所以牙周夹板固定是牙周炎再植功能恢复、保持美观、感染控制及促进牙周组织愈合的非常必要的手段。

牙周袋的加深、牙槽骨的吸收都是由于菌斑堆积导致的，所以彻底清除菌斑对于牙周感染的控制及牙周组织的愈合非常重要。对于重度牙周骨破坏的患牙，只有将患牙完整拔除才有可能彻底清除菌斑。所以意向性牙再植技术也是重度牙周骨破坏需要拔除患牙彻底控制感染的唯一途径。通过为期6个月的研究，发现该方法对于牙周固定稳定、菌斑控制良好、按时复诊维护的患者可以在一定程度延长患牙使用寿命。但是相对于直接拔除后进行位点保存后期种植来说，该方法无论从美观还是功能上来说都不是最佳选择，所以该方法只能作为一种万不得已的手段用于强烈要求保留重度牙周破坏无法保留患牙的患者。同时该研究随访时间较短，纳入患牙较少，治疗手段单一，远期可能还需要更大样本量更细致地分组进行对比研究，加入骨粉、血小板衍生物等再生技术手段进行对比观察[20]，探究能否提高再植治疗的牙周新附着。

意向性牙再植在治疗重度牙周骨破坏患者保留无望的牙齿方法中还处于初步探索阶段，在本研究阶段有暂时保留患牙成功的病例，也有由于各种原因导致失败的病例，但对于那些有强烈意愿要求保留患牙的患者不失为一种可以考虑的治疗方法，可以控制感染，满足患者对于美观及部分功能恢复的心理需求，减少经济负担。