动态改良法子宫输卵管造影在二胎继发不孕症检查中的应用价值

　　　　

子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)可了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态[1]。随着医疗检查技术不断发展，HSG检查因操作简单，灵敏度高，假阴性率低，并且具有一定的治疗作用[2]，在输卵管通畅性检查中一直具有重要的地位。Broeze等[3]指出HSG的特异性非常稳定，适用所有不孕症输卵管通畅筛查。女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症，既往有过妊娠史称为继发不孕[4]。随着我国“全面二胎”计划生育政策的实施，要求生育二胎的继发不孕患者行输卵管通畅性检查日益增加。通过正确的检查，做出科学诊断，能够为二胎继发不孕症后续治疗提供明确依据。本文对有二胎生育要求的继发不孕患者采用动态改良法HSG，结合病史分析造影结果，以期提高对HSG的认识，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年在安徽医科大学第四附属医院就诊的有二胎生育要求的继发不孕患者329例进行HSG检查。患者年龄21～48岁，平均(33.1±5.3)岁。纳入标准：要求生育二胎的继发不孕患者，无子宫输卵管发育畸形，无活动性妇科疾病。

1.2造影方法造影机器为西门子AXIOM Iconos MD胃肠机，造影剂使用非离子型造影剂碘佛醇(320 mgI/mL，50 mL，江苏恒瑞医药股份有限公司生产)，有明确碘过敏史患者禁忌造影，有其他药物过敏史或过敏体质者检查前予以地塞米松磷酸钠注射剂5 mg静脉注射。在月经干净3～7 d常规妇科检查无异常后造影，术前排空膀胱，对于情绪紧张患者可于术前半小时肌肉注射阿托品0.5 mg，可减少输卵管痉挛发生。患者仰卧于检查床，取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾；以阴道器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道穹窿，用宫颈钳钳夹宫颈前唇；插入双腔管，超过宫颈内口，注入2～3 mL左右空气形成气囊，将导管固定，外连20 mL注射器抽入320 mgI/mL碘佛醇约15 mL，在X线电视透视下缓慢加压注入宫腔，仔细观察子宫及双侧输卵管充盈情况。当双侧输卵管近段显影良好时立即摄第1张片；双侧输卵管壶腹部充盈摄第2张片；双侧输卵管造影剂弥散至盆腔立即摄第3张片，过程中可变换体位使输卵管显影清晰；20 min后，排空造影剂摄第4张片，观察造影剂在盆腔的弥散情况以及输卵管内有无造影剂滞留。

1.3问卷调查对329例二胎继发不孕症患者进行生育史和手术史问卷调查，共收集完整调查表329份，入组329例患者，输卵管共658条。

1.4统计学方法采用EPI DATA数据库进行数据录入管理，进行双录入一致性检验。应用SPSS 19.0进行统计分析，本研究资料为频数表资料，按输卵管造影结果计算输卵管条数。多组等级强度计数资料采用非参数检验中的K个独立样本Kruskal-Wallis检验，以P<0.05为差异有统计学意义，组间两两比较使用非参数检验2个独立样本Mann-Whitney U检验，P值修正，以P<0.017为差异有统计学意义；2组等级强度计数资料采用非参数检验中的2个独立样本Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1问卷调查结果共收集完整调查表329份，患者中有流产史171例(52.0%)，无流产史158例(48.0%)；患者有剖腹产史115例(35.0%)，有宫外孕手术史32例(9.7%)，无剖腹产和/或宫外孕手术史182例(55.3%)。

2.2造影表现成功完成入组患者检查329例，输卵管658条，成功率为100.0%，输卵管通畅196条(29.8%)，其中双侧输卵管正常者68例，阳性率为71.2%，无严重并发症发生。

2.2.1输卵管通而不畅输卵管通而不畅326条(49.5%)，其中双侧输卵管通而不畅126例，表现为双侧输卵管造影剂充盈可，弥散及时，但20 min后摄片仍见双侧输卵管内有较多造影剂滞留，盆腔内见造影剂涂抹或不均匀涂抹，见图1。

图1　两侧输卵管壶腹部造影济滞留

2.2.2输卵管梗阻 输卵管梗阻136条(20.7%)，其中宫外孕手术切除术后梗阻输卵管12条，双侧输卵管梗阻37例，输卵管梗阻合并积水53条，其中双侧积水14例。近段梗阻表现为双侧输卵管不显影，或近段显影但中、远段不显影，见图2。远端梗阻表现为输卵管囊状扩张显影且在20 min后摄片仍有造影剂滞留于输卵管内并呈囊状扩张，盆腔无造影剂弥散或弥散量少，见图3。

图2　两侧输卵管峡部梗阻

2.3病史与造影结果分析

2.3.1年龄根据临床常规对年龄进行分层，21～34岁和35～48岁患者输卵管造影结果通畅性程度进行比较，差异无统计学意义(Z=-0.063，P=0.950)，见表1。

图3　两侧输卵管壶腹部囊袋状扩张

2.3.2流产史有流产史和无流产史患者输卵管造影结果通畅性程度进行比较，差异无统计学意义(Z=-1.093，P=0.274)，见表2。

表1年龄分层输卵管造影结果(条)

年龄输卵管通畅输卵管通而不畅输卵管梗阻合计21～34岁1122147440035～48岁8411262258合计196326136658

表2流产史分组输卵管造影结果(条)

流产史输卵管通畅输卵管通而不畅输卵管梗阻合计有11713279328无7919457330合计196326136658

2.3.3手术史宫外孕手术史患者输卵管造影结果通畅性最差，仅66条通畅。有剖腹产史、有宫外孕手术史、无剖腹产和/或宫外孕手术史的患者输卵管造影结果通畅性程度比较，差异有统计学意义(χ2=11.643，P=0.003)，见表3。有剖腹产史和有宫外孕手术史患者比较：Z=-3.405、P=0.001，P值修正，P<0.017，TA=32059，TB=11306；有剖腹产史与无剖腹产和/或宫外孕手术史患者比较：Z=-0.326P=0.744，P值修正，P>0.017，TA=67819，TC=108896；有宫外孕手术史与无剖腹产和/或宫外孕手术史患者比较：Z=-3.112、P=0.002，P值修正，P<0.017，TB=16365，TC=75441。

表3手术史分组输卵管造影结果(条)

手术史输卵管通畅输卵管通而不畅输卵管梗阻合计剖宫产史6613034230宫外孕手术史14232764无剖腹产和/或宫外孕手术史11617375364合计196326136658

3　讨论

我国不孕症发病率为7%～10%，盆腔因素约占不孕不育症病因的35%，包括输卵管异常、慢性输卵管炎引起伞端闭锁，或输卵管黏膜破坏，使输卵管完全阻塞或积水导致不孕。输卵管慢性炎症及阻塞的治疗包括一般疗法、输卵管成形术、体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)等[4]。而且，不孕症诊断后对患者的正常生活和夫妻感情均有不利影响[5]。因此，尽快找到不孕症的病因以指导治疗具有重要意义。

动态改良法HSG较传统造影方法进行了一系列改进，包括透视下动态观察、数字化X线摄片、双腔球囊导管和非离子型碘对比剂的使用，这些改进不但提高了诊断准确性，而且降低了造影不良反应的发生率，并且提高了检查的安全性[6-10]。检查前严格掌握适应证，检查中根据情况调整造影管头位置、气囊大小、注射造影剂压力及检查体位等可减低假阳性率，检查后对于轻度造影反应如疼痛、出血等予以对症处理即可缓解。本组检查共329例患者，成功率为100.0%，无肺栓塞、休克、盆腔脓肿或肉芽肿等严重并发症患者出现，显示动态改良法HSG检查是安全有效的。

本组检查输卵管共658条，输卵管阳性率70.2%，其中通畅196条(29.8%)，通而不畅326条(49.5%)，梗阻136条(20.7%)。依据输卵管通畅程度可以选择不同的治疗方案，输卵管通畅的患者可以进行其他不孕检查明确病因后予以相应治疗。输卵管通而不畅主要是因为慢性非特异性炎症等导致输卵管排空障碍，输卵管造影本身具有一定治疗作用，结合后续输卵管通液及物理治疗可以有效缓解不畅。输卵管梗阻因输卵管的运输管道作用受到严重影响，对于非宫外孕手术切除术后梗阻，依据梗阻部位不同可以选择不同的治疗方法。研究[11]表明选择性输卵管造影和输卵管再通术对近端输卵管梗阻疗效高；对于远端梗阻患者IVF-ET应作为首选，合并输卵管有积水可能会降低IVF-ET的临床妊娠率，输卵管栓塞术能有效处理输卵管积水，提高IVF-ET成功率，降低宫外孕风险[12]。因此，输卵管通畅性评价对二胎继发不孕患者输卵管性不孕症的确诊以及后续治疗具有指导意义。

通过对患者输卵管造影结果与病史进行综合分析，发现育龄期妇女年龄的增加和既往的流产病史并没有显著降低输卵管通畅性，有宫外孕手术史患者输卵管通畅性最差，考虑行腹腔镜等微创手术可能增加了盆腔粘连的发生率，尤其宫腔镜切除输卵管直接导致梗阻发生。综上所述，动态改良法HSG可以安全有效的对要求生育二胎的继发不孕患者输卵管通畅性进行评价，能为二胎继发不孕症后续的分类治疗提供依据。

[1]谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013:427-430.

[2]汪杰,程刚.子宫输卵管造影检查不孕症患者临床价值分析[J].医学影像学杂志,2016,26(7):1339-1341.

[3]BROEZE K A,OPMEER B C,VAN GELOVEN N ,et al.Are patient characteristics associated with the accuracy of hysterosalpingography in diagnosing tubal pathology?An individual patient data meta-analysis[J]. Hum Reprod Update,2011,17(3):293-300.

[4]谢幸.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013: 369-373.

[5]徐庆阳,江建,彭弋峰.253例不孕症女性性生活状况调查[J].安徽医学,2012,33(1):73-75.

[6]覃晓燕,周建雄.数字化双腔球囊导管子宫输卵管造影1008例体会[J].中国妇幼保健,2013,28(20):3314-3316.

[7]王彦萍,高世海,李学锋.子宫输卵管动态数字化造影在不孕症中的诊断价值[J].解放军预防医学杂志,2015,33(6):692-692.

[8]张昌余,白万晶,宁刚,等.不同碘对比剂在子宫输卵管造影术中的对比研究[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2015,11(3):98-101.

[9]胡悦林,黄莉,刘鸿圣,等.透视下行子宫输卵管造影中近端输卵管梗阻假阳性因素分析[J].生物医学工程与临床,2012,16(6):542-546.

[10]陈利军,叶振中,何卫,等.输卵管造影中双腔球囊导管顶端位置对输卵管显示率的影响[J].临床放射学杂志,2015,34(7):1163-1165.

[11]EL FEKIH C, OUERDIANE N, MOURALI M ,et al.Selective salpingography and tubal catheterization in infertile women[J].Tunis Med,2012,90(3):233-7.

[12]王添平,张国福,张娣,等.输卵管栓塞术在体外受精-胚胎移植前处理输卵管积水中的应用[J].中国医学计算机成像杂志,2012,18(5):457-459.