关节镜下锚钉修复术治疗肩袖损伤的疗效及预后影响因素分析

　　　　　　

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌性结构，肩袖损伤是一种临床上常见的肌肉组织结构外伤性疾病，表现为不同程度的肩关节功能障碍，多伴有明显的疼痛，病程长者有肌肉萎缩[1]，严重影响患者的生活质量。保守治疗失败或严重的肩袖撕裂需要采取手术治疗，以往多为大切口开放性手术治疗方式，但手术创伤大，患者恢复慢。随着微创理念的深入，小切口手术和关节镜下修复术被广泛应用[2]，其中，关节镜下修复术用于肩袖损伤的治疗取得良好的效果，但相关的预后影响因素报道尚较少。本研究对行关节镜下锚钉修复术治疗的67例肩袖损伤患者进行分析，探讨其临床疗效和预后影响因素，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年6月至2016年10月在安徽省阜阳市人民医院骨科就诊的67例肩袖损伤患者为研究对象，男性36例，女性31例；年龄32～74岁，平均(54.81±9.62)岁；病程2 d～5年，平均(7.93±11.74)个月；左肩26例，右肩41例。根据DeOrio损伤程度分型[3]：撕裂破口<1 cm为轻度撕裂；1～3 cm为中度撕裂；3～5 cm为重度撕裂；>5 cm为巨大撕裂。本研究中，轻度者22例，中度者35例，重度者8例，巨大撕裂者2例。

纳入标准：①术前肩关节MRI检查结果证实肩袖断裂，见图1，适合手术治疗者；②未见骨质病变者；③年龄≥18岁者。 排除标准：①合并其他疾病导致肩关节功能异常者，如肩关节骨性关节炎、类风湿关节炎、既往外伤致肩关节内骨折等；②恶性肿瘤患者、心肺等严重脏器功能不全者；③不能配合康复锻炼和失随访者。

1.2研究方法

1.2.1治疗方法患者采用全身麻醉，健侧卧位，检查患肩活动。若患者术前肩关节活动受限，注意轻揉松解，患肩外展位牵引。自肩关节后方进入关节镜，检查盂肱关节，之后，关节镜置入肩峰下间隙，以刨刀、射频清理肩峰下间隙，观察肩峰下表面有无撞击表现，如存在，同时行肩峰成形术，找到破裂的肩袖，用探钩测量撕裂肩袖前后径大小。松解肌腱，清理残端，显露肩袖足印区，并处理成新鲜骨床。根据撕裂大小，置入1～3枚直径5.0 mm带线锚钉，过线器缝合肩袖，缝线穿过肩袖近侧断端，打结固定，见图2。锚钉的数量取决于撕裂的大小。术后，使用外展包固定患者于外展位，1周后，进行功能被动康复锻炼，4周后，进行主动锻炼，常规复查肩关节摄片，见图3。

图1　右侧肩袖损伤患者术前影像学检查

注：A为术前斜矢状位MRI，B为术前冠状位MRI

图2　右侧肩袖损伤患者术中镜下缝合

注：A为术中关节镜探查，B为术中关节镜下修复

图3　右侧肩袖损伤患者术后复查, X线正位片

1.2.2评价方法患者分别于术前和术后6个月采用Neer评分评估患者疼痛、肌力、功能活动和肩关节活动度，以此来评价手术疗效。根据术后6个月随访的Neer评分，对疗效进行判断。其中，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差，统计预后优良率；将预后分类，其中，优、良组定义为预后良好，中、差组定义为预后不良，纳入性别、年龄、损伤侧别、DeOrio损伤程度分型、Thomazeau MRI冈上肌萎缩分级和脂肪浸润Goutallier分级进行预后影响因素分析。

2　结果

2.1临床疗效67例患者均手术成功，术后6个月随访，优12例，良36例，中17例，差2例，总体优良率为71.64%。患者术前Neer评分为(59.03±8.89)分，术后6个月评分为(83.33±6.57)分，手术前后评分差异有统计学意义(t=20.791，P=0.000)。

2.2预后影响因素的单因素分析术后6个月随访，预后优良共48例，预后不良19例，将预后与性别、年龄、损伤侧别、DeOrio损伤程度分型、Thomazeau MRI冈上肌萎缩分级和脂肪浸润Goutallier分级之间进行单因素分析。患者年龄(χ2=9.80，P=0.002)、DeOrio分型(χ2=5.80，P=0.016)、Thomazeau 分级(χ2=6.04，P=0.014)和Goutallier分级(χ2=5.62，P=0.018)与患者预后有关(P<0.05)，见表1。

2.3预后影响因素的多因素分析将年龄(0=<60岁，1=≥60岁)、DeOrio分型(轻中型=0，重特重度型=1)、Thomazeau分级(0～1级=0，2～3级=1)和Goutallier分级(0～1级=0，≥2级=1)纳入多因素分析，进行logistic回归分析预后影响因素，发现年龄、DeOrio分型和Goutallier分级是预后的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

3　讨论

外科治疗对于保守治疗失败或者撕裂面积大的肩袖损伤是必要的，既往多采用开放性手术，这种术式创伤大，术后恢复慢，并发症多，而近些年逐渐普及的关节镜下修补术具有创伤小、镜下视野良好、便于保护三角肌、术后粘连少等优点，患者手术时间和恢复时间缩短[4]，术后关节僵硬发生率也低于传统开放性手术[5]。本研究67例患者术前Neer评分为(59.03±8.89)分，术后6个月随访，升高为(83.33±6.57)分，整体优良率为71.64%，差异有统计学意义(P<0.05)。说明关节镜下修复术治疗肩袖损伤疗效显著，与其他研究[6-7]的结果一致。

表1患者预后影响因素的单因素分析[例(%)]

因素优良组(n=48)不良组(n=19)χ2值P值性别0．4320．511　男性27(56．25)9(47．37)　女性21(43．75)10(52．63)年龄9．7950．002　≥60岁13(27．08)13(68．42)　<60岁35(72．92)6(31．58)病程0．2670．605　<6个月27(56．25)12(63．16)　≥6个月21(43．75)7(36．84)患肩侧别2．1350．144　左侧16(33．33)10(52．63)　右侧32(66．67)9(47．37)DeOrio分型5．7930．016　轻、中度44(91．67)13(68．42)　重、特重度4(8．33)6(31．58)Thomazeau分级6．0360．014　0～126(54．17)4(21．05)　2～322(45．83)15(78．95)Goutallier分级5．6210．018　0～135(72．92)8(42．11)　≥213(27．08)11(57．89)

注：DeOrio分型为DeOrio损伤程度分型，Thomazeau分级为Thomazeau MRI冈上肌萎缩分级，Goutallier分级为脂肪浸润Goutallier分级

表2预后影响因素多因素logistic分析

因素B值标准误Waldχ2值P值OR值95%CI年龄3．021．078．030．00520．542．54～166．18DeOrio分型2．941．176．330．01218．911．91～186．92Thomazeau分级-1．851．023．300．0690．160．02～1．16Goutallier分级2．781．037．290．00716．062．14～120．50

注：DeOrio分型为DeOrio损伤程度分型，Thomazeau分级为Thomazeau MRI冈上肌萎缩分级，Goutallier分级为脂肪浸润Goutallier分级

同时，本研究单因素分析发现，性别、病程和患肩侧别与预后无相关性(P>0.05)，提示性别、病程和患肩侧别的差异并不影响患者的预后，与陈垍航等[8]研究一致。关于病程，有研究[9]认为，病程越长，冈上肌萎缩和脂肪浸润程度越重，术后预后越差。但本研究发现，病程与预后不具有相关性，可能与纳入样本量小有关。

多因素分析显示，年龄、术前DeOrio损伤程度分型和脂肪浸润Goutallier分级是预后的独立影响因素。①年龄：年龄≥60岁预后不良的概率是年龄<60岁的20.54倍(95%CI:2.54～166.18,P=0.005)，提示高龄是术后预后不良的危险因素，一方面是因为高龄者肩袖组织的质量较差[10]，另一方面是因为随着患者年龄的增大，自身恢复能力减弱，该结果与郭家全等[11]研究一致。②术前DeOrio损伤程度分型：国内研究[8,11]显示，肩袖损伤的大小是影响手术疗效最重要的因素之一，撕裂程度越高，术后预后越差，再撕裂的概率也越大。本研究中，撕裂≥3 cm的患者预后不良的概率是<3 cm患者的18.91倍(95%CI:1.91～186.92,P=0.012)，这是因为撕裂面积越大，术中探查肩肌腱质量较差，与周围粘连明显，术中松解和缝合困难，修补后断端收到牵张拉力越高，愈合不良和再撕裂的概率越高。③脂肪浸润Goutallier分级：本研究显示，Goutallier分级2级及以上的患者预后不良的风险是0～1级患者的16.06倍(95%CI:2.14～120.50,P=0.007)，表明患肩脂肪浸润的程度也影响患者预后，脂肪浸润的程度越高，肌腱质量越差，患者预后越差，这与国外研究[12]结果类似。④Thomazeau MRI冈上肌萎缩分级：单因素分析显示，Thomazeau MRI冈上肌萎缩分级与患者预后相关，但多因素分析提示二者无显著相关性，可能与样本量较小有关，另外也可能因为随访时间较短。本研究多因素分析得到的OR值均较高，这可能是因为研究样本量小，实验设计时，将评价指标和分析指标进行简单二分类不够合理有关。

综上所述，关节镜下锚钉修补术是肩袖损伤的有效治疗方式，值得临床应用；患者年龄、肩袖撕裂程度和脂肪浸润程度和预后效果有关。

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(2017-05-08收稿)