扩散加权成像联合T2加权成像对子宫内膜癌的诊断及分期价值

　　　　　

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发生于子宫内膜上皮，多发于绝经后妇女，以不规则性阴道出血为主要症状[1]。目前，子宫内膜癌发病率和患病率较以往明显升高[2]，已成为威胁女性健康的主要疾病之一。MRI因空间分辨率和软组织分辨率良好，并可从各个层面观察子宫内膜的病变情况，是公认的诊断子宫内膜癌首选检查方法[3]。扩散加权成像是通过组织内微环境中水分子的扩散特性，以反映不同组织的空间结构信息，在对子宫内膜癌的诊断和鉴别诊断中有一定作用。本研究回顾性分析21例子宫内膜癌患者的MRI表现，旨在探讨扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)联合T2加权成像(T2weighted image，T2WI)在子宫内膜癌诊断及分期中的价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年3月至2017年6月因不规则性阴道流血来安徽医科大学附属六安医院就诊的21例子宫内膜癌患者，年龄46～74岁，平均(56.13±4.71)岁。遵循同步研究原则，所有研究对象均在MRI检查后2周内进行经腹全子宫加双侧附件切除手术。所有纳入的患者均有完整的影像、病理等相关临床资料，排除合并其他恶性肿瘤患者。

1.2扫描方法与图像分析所有患者均行盆腔MRI检查，使用荷兰飞利浦 Achieva 1.5T超导磁共振仪，采用腹部线圈，扫描序列包括矢状位T1WI、T2WI，冠状位T2WI抑脂序列，横断位T2WI和DWI检查(b值800 s/mm2)，扫描序列及参数见表1。其中，18例患者做了增强扫描，所用对比剂为钆喷酸葡胺注射液，剂量为15 mL。图像由两位高年资诊断医师共同分析，根据子宫内膜癌的FIGO标准[4]进行分期，术后与病理诊断结果进行对照。

表1扫描序列及扫描参数

2　结果

2.1MRI成像的T2WI及DWI表现21例患者均可见子宫内膜不同程度增厚，宫体呈不同程度增大。在T1WI序列上，病变以等信号为主，见图1；在T2WI序列上，病变呈稍高信号，见图2、3，边界模糊；在DWI序列上，病变呈明显高信号，见图4，与周围组织信号对比明显。其中18例患者行增强扫描后发现，病变呈轻中度强化，强化不均匀，见图5、6；部分患者可见同时合并子宫肌瘤和宫颈囊肿。

2.2MRI分期与术后病理分期对比

2.2.1MRI诊断结果Ⅰ期16例，其中Ⅰb期12例，病变局限在子宫内膜且较正常增厚，T2WI上信号不均匀增高，低信号的子宫基质带完整，病变浸润子宫壁肌层的深度<1/2，DWI序列呈稍高及高信号；Ⅰc期4例，与Ⅰb期相比，病变浸润子宫壁肌层的深度>1/2，DWI序列呈稍高及高信号。Ⅱ期4例，子宫内膜增厚明显，病变向下侵犯宫颈管黏膜，且T2WI上低信号的子宫基质带连续性中断，但病变未穿透浆膜层，盆腔内未发现明确转移性病灶，DWI序列呈高信号，见图7、8。Ⅲ期1例，T2WI上可见病变穿透浆膜层，侵犯附件及盆腔结缔组织，DWI序列呈明显高信号。所有病例均未见淋巴结转移及远处转移。

图1T1WI矢状位，子宫内膜明显增厚，局部以等信号为主

图2T2WI矢状位，子宫内膜明显增厚，局部呈稍高信号

2.2.2术后病理结果Ⅰb期12例，Ⅰc期5例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。其中1例Ⅰ期术前被误判为Ⅱ期，可能因患者为老年女性，子宫呈老年性改变，合并有盆腔积液，造成信号干扰所致。

图3T2WI轴位，子宫内膜病变呈稍高信号

图4DWI序列，子宫内膜病变为高信号

图5T1WI抑脂序列轴位增强，子宫内膜病变呈轻中度、不均匀强化

图6T1WI抑脂序列冠状位增强，子宫内膜病变呈轻中度、不均匀强化

图7肿瘤细胞排列呈腺管状，部分呈筛状(HE×100)

图8肿瘤细胞雌激素受体呈阳性(EnVision×100)

3　讨论

子宫内膜癌术前准确分期对患者治疗方案的选择及预后有直接而深刻的影响[5]。MRI是目前公认最佳的女性生殖系统疾病诊断的影像学方法[6]，它对子宫内膜癌的诊断是建立在内膜增厚的基础上，绝经之前内膜厚度>9 mm，绝经之后厚度>5 mm，在常规T1WI序列及T2WI序列上主要表现为子宫内膜厚度增加或者局部占位性病变；但黏膜下子宫肌瘤变性、内膜的息肉样病变也可有类似表现，尚有部分子宫内膜癌早期内膜无明显增厚，肿瘤呈等信号表现，故常规MRI检查对子宫内膜癌，尤其对早期子宫内膜癌的诊断存在一定困难。

DWI作为一种无创性功能成像技术，是唯一能够在活体检测水分子扩散运动的技术，通过对水分子扩散程度的测定能有效反映组织的特性。子宫内膜癌属于恶性病变，细胞排列紧密、增殖迅速，小血管灌注明显增加，由于大分子物质对水分子的吸附作用加强以及细胞膜的限制，阻止了癌肿内水分子的有效运动，影响其扩散，共同造成病变内水分子运动减低，在DWI上表现为高信号，故在诊断子宫内膜癌及判断其肌层浸润深度中发挥重要作用。

当肿瘤浸润子宫肌层时，子宫基质带T2WI低信号连续性中断；因而子宫内膜、结合带及肌层在T2WI图像上可以比较容易区分，在评估子宫内膜癌肌层浸润深度方面具有较高价值，但也存在局限性。由于子宫萎缩，绝经期妇女结合带显示不清，加大了T2WI评估肌层浸润的难度。合并有子宫腺肌症或子宫肌瘤等良性病变造成的管腔变形、扭曲时，仅凭T2WI容易导致误判。本研究结果显示，联合DWI检查能使病变显示更敏感，从而提高恶性肿瘤与正常组织或良性病变的鉴别诊断价值，提高术前分期的准确性，为手术方案的制订提供有力的证据，与王关顺等[7]报道一致。

根据子宫内膜癌FIGO分期标准，结合术后病理对照结果，本研究有17例证实为Ⅰ期，3例Ⅱ期，1例Ⅲ期，其中1例Ⅰ期术前误判为Ⅱ期，误判原因可能为患者宫腔积液及肠管伪影导致。所有患者均未见盆腔淋巴结肿大、转移。子宫内膜癌的分期决定了其治疗方式的选择以及对患者预后的判断，有无肌层的浸润及浸润的深度决定了是否进行淋巴结清扫，从而避免手术过度或手术不足[8]。诊断性刮宫被认为是子宫内膜癌临床诊断的金标准，但诊断性刮宫在判断肿瘤浸润肌层上有局限性，尤其对部分宫颈隐匿性侵犯敏感度低，无法鉴别Ia、Ib期，造成分期降低或增高，临床应用存在一定的局限性。目前，MRI检查对子宫内膜癌肌层浸润的判断优于超声和CT检查。子宫内膜、结合带及肌层T2WI信号之间层次对比良好，所以T2WI对子宫内膜癌肌层浸润程度的判断具有重要价值[9]。Takcuehi等[10]报道，DWI与T2WI联合比单纯T2WI在发现子宫内膜癌病灶及分期方面更有临床价值，b值为800 s/mm2时，DWI图上肿瘤呈高信号，可显示肿瘤浸润肌层的范围及程度。由于子宫内膜癌与正常子宫肌层血供的不同，子宫内膜癌增强扫描时，早期强化不明显，呈渐进性轻度强化，原因可能是子宫内膜癌属于乏血供肿瘤，而正常子宫肌层富血供，所以增强扫描后，肿瘤的大小、形态、范围以及肿瘤边缘情况显示更清楚[11]。本研究中18例患者增强扫描均可见肿瘤呈轻中度强化，强化不均匀。

综上所述，随着MRI技术的更新，DWI联合T2WI可提高子宫内膜癌诊断的准确性和特异性，术前对其作出正确的诊断和分期，在指导临床采取合适的治疗方式及判断预后等方面具有重要价值。

[1]朱万丽.子宫内膜癌复发的危险因素及诊治分析[J].中国实用医药，2013，8(2)：72-73.

[2]FARIA S C,SAGEBIGL T,BALACHANDRAN A,et al.Imaging in endometrial carcinoma[J]. Indian J Radiol Imaging,2015,25(2):137-147.

[3]蒋丽娜,李嘉舟,孟青.超声、CT及MRI对子宫内膜癌分期、粘膜层侵犯及淋巴转移的判断价值比较[J].中国CT和MRI杂志,2017,15(3):100-102.

[4]林仲秋.《FIGO 2015妇癌报告》解读连载二——2015年FIGO子宫内膜癌诊治指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(11):986-1000.

[5]高海燕,李惊喜.磁共振扩散加权成像在女性盆腔病变中的应用[J].实用医学影像杂志,2011,12 (5):332-335.

[6]张杨,屠文钢,袁玉山,等.磁共振成像在FIGO ⅠⅡ期子宫内膜癌术前分期中的应用[J].安徽医学,2013,34(9):1384-1386.

[7]王关顺,飞勇,董兴祥,等. DWI结合高分辨T2WI磁共振在子宫内膜癌分期中的价值[J].放射学实践,2012,27(6):652-656.

[8]HUANG G S,GEBB J S,EINSTEIN M H,et al.Accuracy of preoperative endometrialsampling for the detection of high-gradeendometrial tumors[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(3):243-245．

[9]于昕,朱兰,郎景和,等.阴式子宫肌瘤剔除术可行性和安全性分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(4):288-290.

[10]TAKEUCHI M,MATSUZAKI K,NISHITANI H.Diffusion-weightedmagnetic resonance imaging of endometrial cancer:differentiation frombenign endometrial lesions and preoperative assessment ofmyometrial invasion[J].Acta radiol,2009,50(8):947-953.

[11]董冰,白人驹.MRI三维动态增强与扩散加权成像在子宫内膜癌分期与分级中的应用[J].中国医学影像学杂志,2012,20(6)：431-434.