宽QRS波群心动过速的临床意义与分析

齐 兵 高继龙

（吉林省四平市中心医院，吉林 四平 136000）

1 临床资料

1.1 患者男性，58岁，因3 d前无明显诱因出现心慌、胸闷，同时伴乏力，出汗，持续约2 h后症状略缓解。

此后3 d内上述症状反复发作，伴食欲不振，睡眠欠佳。于2年前，患左侧肾结石，行“激光碎石”。查体：血压148/95 mm Hg，双肺未闻及干、湿啰音，心尖搏动的位置在左第Ⅴ肋间距骨中线内0.5 mV，锁骨中线至前正中线距离16/2 cm，心率160次/分，心音低顿，节律规整，未闻及心包磨擦音，双下肢无水肿。心电图：宽QRS心动过速（图1）。心脏彩超：LA 4.6 cm，RV 2.0 cm，IVS 1.0 cm，LV 4.7 cm，心功能：EF 40%，FS 20%，诊断结果：左心功能减低，双房增大，左室下壁及后壁运动幅度减低，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（中量），心包积液（少量）。三酰甘油：2.05 mmol/L，同型半胱氨酸：49.1 μmol/L，肌酐：肌钙蛋白I：2.978 ng/mL，B型促尿钠肽：2364.6 pg/mL。冠状动脉造影显示：左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉未见狭窄及阻塞性病变，血流缓慢：中间动脉（小）开口狭窄约70%。术后给予抗血小板、调脂及支持对症治疗，患者病情渐好转。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常、室性心动过速、心功能Ⅰ级、高三酰甘油血症、高同型半胱氨酸血症、慢性肾功能衰竭、心包腔积液。

入院时给予胺碘酮150 mg静脉注射，患者心室率较前降低，波动在150次/分，仍为室性心动过速，再次给予150 mg静脉注射，胺碘酮100 μg/min静脉泵入，观察病情。患者自觉心慌、胸闷，心室率波动在150次/分，血压波动在110/70 mm Hg左右，血氧98%左右，给予100焦耳同步直流电除颤1次，患者恢复窦性心律（图2）。

1.2 患者为老年男性，因“发作性心悸5年，胸痛、胸闷3 h”入院。

图1 宽QRS心动过速

图2 复律后心电图

查体：脉搏122次/分，呼吸20次/分，血压110/64 mm Hg，神志清楚，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音清。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米。心浊音界无扩大。心率148次/分，节律不规则，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、腹肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。门诊心电图：预激综合征伴心房颤动（图3）。病房心电图：预激综合征伴心房颤动。肌钙蛋白I 0.014 ng/mL。胸正位片：肺纹理稍强，主动脉增宽硬化。给予复律（图4），营养心肌，改善循环治疗。建议行电生理及射频消融术。

图3 预激综合征伴心房颤动

图4 治疗后预激综合征

2 讨 论

QRS波群时限代表心室除极时间，正常范围0.06～0.08 s。宽QRS波群常指QRS波群时间≥0.12 s，代表心室除极时间明显延长。宽QRS波群依产生可分两大类：①起源异常：起源于心室的异位搏动（或心室起搏心搏）；②传导异常：室上性激动伴下列情况：a.束支阻滞（室内差异传导）；b.旁路前传；c.由高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血、左室肥大等引起的非特异性QRS波群增宽。宽QRS波群的鉴别是波形改变中较为常见和重要的部分。

2.1 房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别：①提前出现的QRS波群前有无与之有传导关系的P'波，有P'波为房性早搏伴室内差异传导；无P'波可能为室性早搏。②代偿间期：代偿间歇不完全支持房性早搏伴室内差异传导；代偿间歇完全支持室性早搏。

2.2 心房颤动时室内差异传导与室性早搏的鉴别，见表1。

表1 心房颤动时室内差异传导与室性早搏的鉴别

2.3 预激综合征与束支阻滞的鉴别，见表2。

2.4 心房颤动伴预激综合征和室内差异性传导（或束支阻滞）的鉴别，见表3。

宽QRS波群心动过速按心电图分析、结合临床、必要时做电生理检查思路进行分析，心电图的分析是宽QRS心动过速鉴别的主要依据，在处理原则上应依临床情况而定，对血流动力学不稳定的宽QRS波群心动过速，应尽早行电复律。血液动力学稳定者，应首先进行鉴别诊断，进一步明确用药。当鉴别诊断困难时，应按室速处理，但应注意心功能不全者不宜使用负性肌力作用的抗心律失常药物。

表2 预激综合征与束支阻滞的鉴别

表3 预激综合征与束支阻滞的鉴别