从脾肾两经论治葡萄膜炎并发黄斑水肿

郑艳秋，马艳梅

（1.沈阳市中医院，沈阳 110004；2.北部战区空军机关医院，沈阳 110000）

黄斑水肿是由不同眼内疾病引起的一种病理变化过程[1]，不是一个独立的疾病， 常见的视网膜血管性病、黄斑自身的病变、内眼手术、外伤及葡萄膜炎等，均可出现黄斑水肿。而对于葡萄膜炎并发的黄斑水肿，必须积极治疗原发病，对其促发的黄斑水肿，要尽早消除，因为长期黄斑水肿可以造成视功能永久性丧失[2]。目前临床上治疗葡萄膜炎并发黄斑水肿的药物有三类，一类是糖皮质激素作为治疗黄斑水肿的一线用药，包括球周注射、玻璃体腔内注射及玻璃体腔内缓释植入物和全身应用。二类是免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环孢素等。三类则是生物制剂如抗血管内皮生长因子（抗VEGF）如兰尼单抗（Lucentis）及国内已有的康柏西普（Conbercept）[3]，此类药物眼内注射剂见效快但半衰期短，需要重复用药，且药价贵，一般患者难以承受。临床观察，注射糖皮质激素后无论短期还是长期疗效均难令人满意，而免疫抑制剂毒副作用较大。笔者从脾肾两经辨证对慢性葡萄膜炎并发的黄斑水肿进行诊疗探讨，期望能提供新的治疗思路。

1 分经辨证论治

《灵枢·邪气脏腑病形篇》“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”[4]，足太阳膀胱经、足阳明胃经、手太阳小肠经是起止、交接及循行于眼内眦的经脉，足少阳胆经、手少阳三焦经、手太阳小肠经是起止、交接及循行于眼外眦的经脉，足厥阴肝经、手少阴心经、足太阳膀胱经是与目系有联系的经脉，说明眼与脏腑之间的有机联系主要依靠经络连接贯通，使眼不断得到经络输送的气血津液的濡养，才能维持正常的视觉功能。著名眼科专家陈达夫教授在《内经》和《伤寒论》的启示下，将中医内科的辨证方法与中医眼科的传统辨证方法相结合，采用六经辨证的理论和体例，分析和归纳各种眼科疾病的诊断和治疗，编撰了《中医眼科六经法要》，揭示了眼科分经辨证论治的规律[5]。由于历史局限，现代诊疗仪器的缺少，目前仅有关于前葡萄膜炎（瞳神紧小、干缺）的中医论述，尚缺少详细的慢性葡萄膜炎并发黄斑水肿的记载。但从经典理论的论述中，提示分经辨证亦可作为葡萄膜炎并发黄斑水肿的治疗途径。治疗原则依据明代傅仁宇在《审视瑶函》中提出“开导之后宜补论”[6]，“医人若能识病之轻重，察病之虚实，宜开导而开导之，既导之后，随即补之，使病目者，气血无伤害之弊”，同时提出将“开导之后宜补论”用于眼病的治疗。

2 足太阴脾经与葡萄膜炎并发黄斑水肿

2.1 病位及隶属经络 黄斑水肿发生于视网膜中央黄斑区，《素问·论疾诊尺篇》说：“目赤色者病心、白在肺、青在肝、黄在脾、黑在肾。”《素问·金匮真言论篇》：“中央黄色，入通于脾”及《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿， 在脏为脾，在色为黄”，陈达夫教授根据上述理论，分析黄斑的解剖部位和眼底镜下黄斑色泽及形态，认为黄斑应属足太阴脾经[2]。

2.2 病因病机 黄斑水肿是慢性葡萄膜炎病情发展的中后期出现的病理变化过程，虚实夹杂，病因复杂。葡萄炎初期外感风、湿、热邪，其中风邪和热邪本质发病快、易伤络脉等。葡萄膜炎早期给予祛风清热药可将其祛除，而湿为阴邪，重浊黏滞，易阻遏气机，缠绵难愈。中后期的葡萄膜炎并发黄斑水肿为外邪侵袭，素体本虚。其中湿邪是本病外邪的主要因素，脾虚是葡萄膜炎并发黄斑水肿发病的关键原因，而湿邪与脾虚有着紧密的联系[7]。1）随着生活水平的提高，饮食结构相应发生变化，嗜食肥甘厚味而缺少运动，儿童因乳制品和动物性食品进食过多，又因环境因素而缺少户外运动，部分人滋补品滥用造成湿性体质。2）冷气空调的广泛使用，易导致寒凝湿聚。3）抗生素属于寒凉药物，轻症感冒应用及滥用输液，易致湿邪积聚，尤其皮质类固醇激素药的不规范使用，则可迅速聚湿化浊。外湿入里，阻滞气机，脾阳受困，运化失司，可致内湿，内湿不化，又可招致外湿，上泛于目。眼球的含水量为99%，是为“水脏”，易招致湿邪，黄斑水肿是由于津液运行和代谢障碍，以致水湿或水液停聚，泛溢于黄斑部位而形成。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气虚弱，健运失常，则水湿内生，《兰室秘藏·眼耳鼻门》曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目……故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。脾主运化，居中焦，精微物质和水液代谢，均有赖于脾气的枢转。《脾胃论·五脏之气交变论》进一步提出“耳、目、口、鼻为清气所奉于天”，脾主升清，清阳之气上达，眼才能维持辨色视物之功能。脾功能失调，寒湿内盛，即属足太阴脾经病。病至太阴，脾气虚，水湿不能敷布转运而上泛于目。

2.3 辨证论治 葡萄膜炎并发黄斑水肿从足太阴脾经论治时，临床多见视物模糊，喜凉，病势较缓，但水肿反复发作，伴有或午后下肢微肿，同时伴神疲乏力，气短、自汗、纳差，大便溏，舌胖大有齿痕，脉沉无力或兼微涩等。太阴病，湿困中焦，津液运行代谢障碍，湿浊之邪上泛聚于黄斑则出现视物模糊，湿邪郁热于目则喜凉，湿邪重浊黏腻，脾虚又易招湿故水肿反复发作，脾虚湿困则出现神疲乏力、便溏、脉沉无力等症状，湿邪阻滞气机，而气为血之帅，气机阻滞，则血行不畅，脉象欠流利或涩。葡萄膜炎并发黄斑水肿的病机复杂，虚实夹杂，治疗上若单纯用清宣燥湿等开导法，则会伤及正气，若只用补脾气的补益法治疗，则湿气不除，必然闭门留寇。葡萄膜炎并发黄斑水肿的治疗根据湿郁为重，脾虚是关键的病因病机，采用先清湿郁再补脾健脾的治疗方法。方药予三仁汤加减清宣祛湿，再予参苓白术散加减健脾利湿。

三仁汤有开上、畅中、渗下之功。“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”[8]。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦”[9]。祛湿开导后予参苓白术散加减，方中四君子加山药直入脾经，补脾阴，升脾气。山药甘平，归脾肺肾经，既能养阴，又能补气；扁豆、太子参健脾益气生津，皆为气阴并补之药；砂仁乃芳香醒脾之药，可疏畅气机、宣化湿浊、健胃醒脾；薏苡仁渗湿健脾，桔梗炒令深黄色，既入中焦以培土生金，又可通调气机；甘草炒用味厚入阴，亦可引药入脾；枣汤调服，安中养脾育阴。全方以甘味药为主，补脾又并用补气渗湿之品，佐以桔梗宣通气机，虚实并治，补而不滞，共奏运脾气、化脾湿之功，为治疗脾虚夹湿证的代表方剂[10]。重用车前子以利水明目[11]，“水结亦病血”可加活血化瘀药如益母草等[12]，兼外邪者，予桂枝人参汤（桂枝、白术、人参、干姜、炙甘草）化裁。

3 足太阴肾经与葡萄膜炎并发黄斑水肿

3.1 病位及隶属经络 葡萄膜炎疾病迁延日久，进一步耗伤正气，传入少阴，瞳神称水轮，内应于肾。《证治准绳·杂病·七窍门》认为瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精华”。肾精的滋养，命门之火的温煦才是视觉产生的条件。

3.2 病因病机 一般而言，葡萄膜炎并发黄斑水肿至少阴，证情较太阴为重，多已进入慢性葡萄膜炎的后期阶段，主要反映在肾主水功能发生的变化。《素问·水热穴论篇》：“黄帝问曰：少阴何以主肾？肾何以主水？ 岐伯对曰：肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也。少阴者，冬脉也。 故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”少阴病为心肾虚衰，全身性的机能不足证。肾属水主藏精，寄相火，司二便。少阴为水火之脏，内藏真阴真阳，为一身元气之根，性命之本。阳气衰微、水停不化，故病入少阴，有寒化、热化两种基本类型。1）少阴寒化证：肾主水液，水液输布排泄紊乱，水湿上泛，病至此期，肾阳气亏虚，温化无权，水液泛溢则黄斑水肿；2）少阴热化证：慢性葡萄膜炎并发黄斑水肿日久，耗伤肾精，肾阴不足；或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是长期应用类固醇药，皆可损伤真阴，少阴阴虚，水热互结，不能气化，津液不布而黄斑水肿。

3.3 辨证论治

3.3.1 葡萄膜炎并发黄斑水肿病至少阴寒化证 临床多见视物模糊，水肿明显，伴有畏寒肢冷；或伴见小便不利或小便清长、尿频，舌淡胖大，脉沉细无力等。《素问·至真要大论》：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，阳虚失于温养，则出现畏寒肢冷，脉沉细无力等临床表现。肾阳不足，气化失司则小便不利或清长。病至少阴，治则遵循明代《审视瑶函》提出“开导之后宜补论”。先利水再温阳的原则。方药予真武汤加减利水开导再与金匮肾气丸加减补肾温阳。

真武汤现代药理研究，其温阳机制包括兴奋下丘脑－垂体－肾上腺、下丘脑－垂体－甲状腺以温肾阳，降低一氧化氮及内皮素，抑制心肌细胞凋亡温心阳，通过调节渗透压、调节水通道，增加尿量以达到利水功效[13]。再与金匮肾气丸加减补肾温阳断其后，防水湿再犯，同时给予活血药如桃仁、红花等，慢性葡萄膜炎若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄细辛附子汤（麻黄、附子、细辛）化裁。

3.3.2 少阴热化症 该类患者虽有黄斑水肿但较轻，伴见烦热不眠，颜面烘热，口干喜饮，偶有耳鸣，小便不利，脉沉细数。由于肾阴不足，津液不能上承则出现口干喜饮，水热互结，则小便不利，久病肾精耗伤，阴亏失去濡养则出现耳鸣，脉沉细数。治当先清热利水再育阴。

猪苓汤中猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石，柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上载：“水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本； 猪苓黑色入肾，以利水之用；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。”三者均为淡渗利湿之品，以奏通调水道之效。而滑石甘寒，归膀胱、肺、胃经，能祛邪热，又能利小便。《本草纲目》中亦曰：“滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂。”阿胶为血肉有情之品，于肾中养阴，能养阴而滋肾水，使得全方利水泻热而阴不伤[14]。再予杞菊地黄丸（枸杞子、菊花、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻）化裁以滋补肝肾明目。

4 结语

应用分经辨证理论指导葡萄膜炎并发黄斑水肿的临床治疗，上述分期虽有一定的阶段性，但多数慢性葡萄膜炎在临床并非单纯发病而呈脾肾两经的典型证候，尤其是病至少阴阶段，往往形成寒热虚实等兼夹杂证，另外多复有外感，情绪低落，肝郁气滞等，临床辨治较为棘手。《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服。”提示水肿的治疗用发汗、利小便、上下分消的方法，也不失为葡萄膜炎并发黄斑水肿在分经辨证的基础上以作佐用。