从肝辨治慢性肾病

甘小双，张红梅

（安徽中医药大学，合肥 230031）

慢性肾病在西医中是指肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、红斑狼疮肾炎等肾脏病迁延三个月以上，病人的血液、尿液、影像学、病理学等指标出现异常，或肾小球有效滤过率低于60%的一系列肾脏疾病的总称[1]。中医认为，“肝肾同源”，肝、肾的结构和功能虽然有所不同，但其起源相同，在生理病理上也密切相关[2]，故慢性肾病的发生发展与肝脏的功能有一定的关联，“肝肾同源”成为临床上从肝治肾的重要理论来源。所以针对慢性肾病的不同证型，临床上采用疏肝法、清肝法、柔肝法、平肝法治疗多种慢性肾病的病案大多能取得良好的疗效，从而也验证了从肝辨证治疗慢性肾病理论的可靠性和有效性。

1 发展趋势

慢性肾病在祖国医学中可归于“劳淋”“虚劳”“腰痛 ”等范畴，临床上出现水肿、尿血、腰痛、小便不利、阳痿等症状，多与湿热、瘀血、痰浊、风邪、毒邪侵袭有关，治疗益气利水、补肾活血、益肾解毒、或补益脾肾以扶正祛邪，标本同治。CKD种类繁多，包括肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮肾炎、IgA 肾病、肾病综合征、高血压肾病、糖尿病肾病等。

慢性肾病具有较为广泛的发病人群，若治疗不当或不及时，会有很大比例的患者最终进展至终末期肾衰竭而接受肾脏替代治疗，而肾脏替代疗法中不仅存在肾源稀缺、价格昂贵等弊端，即使肾脏替代手术成功，患者存活率低、生活质量下降等仍是不可避免的问题。近年来，CKD已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后又一个严重威胁人类健康的重要慢性疾病。CKD不断进展将导致尿毒症的发生，而尿毒症具有高致残率、高病死率和高医疗费用的特点[3]。

2 “肝肾同源”

2.1 理论来源 “肝肾同源”又称为“乙癸同源”或者“肝肾同治”，肝属木，肾属水，根据五行相生原理，肾为肝之母，肝为肾之子，母子任何一方的变化都会相互影响。《内经》中所述的“肾主骨生髓”，而髓为肝的物质来源基础，是“肝肾同源”的医学根源。《易经》中“此消彼长，阴阳变化”的哲学思想也为“肝肾同源”提供了哲学依据，所以才有“母病及子、子病及母、子盗母气”[4]等症候变化，并因此总结出“滋水涵木”的肝肾同治的治则治法。李中梓所著《医宗必读》主张肾作为先天之本，肾脏的功能对其他脏腑起着至关重要的作用，在治疗疾病是应充分考虑“补肾”这一关键。虽然阴阳在人体各司其职，但是当阴阳俱虚的时候，补阳时应该注意滋阴，而肝肾之中，肝为阳，肾为阴，这体现了在治疗肾病时“肝肾同治”的意义。总结《内经》《易经》《医宗必读》等经典理论思想，不难得出虽然肝和肾在结构和功能上有较大差异，但是肝藏血，肾藏精，精血同源，所以肝肾在生理、病理上密切相关，临床上可以采用肝肾同治的方法治疗慢性肾病，体现了中医治病的独特性和创新性。

2.2 生理相关 肝肾在生理上的相关性主要体现在两个方面：精血同源、情志治病。一方面，肝藏血，肾藏精，精血本同源并且可以相互滋养，而肝肾均位于下焦，当肾精不足时，肝血可化生；肝阳过于亢盛时，肾精用以制约，肝血与肾精的相互作用使肝肾之阴阳得以维持。肾精属先天之本，肝血起源于生殖之精，肝血与肾精均受脾胃的充养，通过精血互生互化原理在生理与病理上密切关联。

另一方面，肝主疏泄，调畅全身气机，气机的通畅是精血津液等物质运动的基本条件，精血津液又是情志活动的物质基础，当肝脏失于疏泄时，气机不畅，气血逆乱，津液精血代谢失调，脏腑不能发挥其功能，机体处于病态。同时，肾主骨生髓，脑为髓海主神明，所以，肾精的充盛也是神志活动的基础[5]。另外，肝主升发，善调达，肾主水，肝脏的疏泄调达作用使水液代谢开阖有度，而肝脏的这一作用也必须依赖肾精的滋养[6]。

2.3 病理相关 在病理上，肝肾中任何一方出现不足或者过盛，另一方都会受到影响，引起相应的生理、病理反应，严重时导致肝肾均亏[7]。肝脏体阴而用阳，易出现阳亢之证；而肾为先天之本，肾精乃先天之精，是机体精血津液的本源，是肾阴和肾阳的物质基础，是产生肾气的条件，当肾精不足时，不能滋养肝阳而出现一系列临床病理反应。肾水不能涵养肝阳易诱发中风、眩晕、癫狂等神志异常反应，治疗时应当注意补益肾精、滋阴潜阳，滋水涵木。“滋水涵木”体现的是“肝肾同治”的治疗原则，“肝肾同治”还包括“肝病治肾”“肾病治肝”，这种治疗方法符合“补不足、损有余”的治疗原则。通过“滋水涵木”维持肝血和肾精的相对平衡，说明肝血与肾精生发—涵养、疏泄—闭藏相互协调的重要性[8]。

同时，经现代医学研究，肝和肾还可以通过对神经—内分泌—免疫网络的作用来调节应激反应[9]，在中医理论中，这种应激反应属于情志异常，说明肝肾对情志反应具有一定的调节作用，也为“肝肾同治”提供了理论依据。

3 临床经验

3.1 糖尿病肾病 糖尿病肾病是由糖尿病引起的常见肾病，其主要临床表现为蛋白尿，发病机制是炎性因子的侵袭导致血流动力学改变、肾小球损伤、最终引起肾脏的代谢紊乱[10-12]。糖尿病肾病的存活率低，患者的生活质量严重下降，预后较差。但是中医治疗糖尿病肾病时，从肝入手，在改善临床症状的同时，减轻患者的家庭和心理负担。临床经验[13-15]证明，糖尿病肾病多表现为肝肾亏虚，治疗时除了补肾应注意护肝，中医治疗糖尿病肾病以滋养肝肾为主要治疗方法，在生地黄、山药、山萸肉等补肾药物中常配伍枸杞子、菊花等归肝经的药物来养肝明目。有研究表明，杞菊地黄丸中的枸杞子、山萸肉、熟地黄等能够提高身体免疫力，提高血液中的 IgM 、IgG、IgA 的含量，消除水肿，改善肾功能。

3.2 高血压肾病 高血压肾病患者多有较长时间的高血压病史，病久则肝肾亏虚，以阴虚较常见，故高血压肾病的患者经常会出现头晕、目眩、面赤等肝阳上亢的表现。在治疗高血压肾病时应当注重肝肾同调，调节肝肾失和引起的气血阴阳变化，治法上应当以补益肝肾为主，以平肝化浊祛瘀为辅[16-17]，用滋肾平肝息风类的药物治疗高血压肾病能够取得较好的疗效。因为慢性肾病的疗程、预后的良好与肝脏的盛衰、肝功能的强弱有密切关系，肝主疏泄的功能须气血调和才能发挥作用，治疗高血压肾病加当归、白芍养血柔肝，加柴胡以疏肝理气，使气血畅通，肝肾同调，体现了扶正祛邪，标本同治的整体观。

3.3 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎的水肿与脾的运化、肝脏的疏泄、三焦的疏通不利密切相关。肝脏善调节全身气机，所以为了使气血通畅，中医在治疗慢性肾盂肾炎时用五苓散加白芍、当归、熟地黄等滋阴补血，柔肝敛阴的药物，或用四逆散加栀子、泽泻、茯苓等疏肝理气、通利小便。当慢性肾炎湿热毒邪肝气郁结，正虚邪恋，日久不愈，证型繁杂时，肾气不充，须以滋肾柔肝、清化瘀毒[18]为主要治疗方法。这种从肝治疗肾病的方法不仅能利水消肿，还可以理气补血，祛邪而不伤正，标本同治，肝肾同调。

3.4 肾病综合征 肾病综合征是自身免疫性疾病的一种，本病的治疗与预后和患者的免疫力有密切关系，临床实践证明，情志变化对免疫功能有一定的调节作用，疏肝理气法可以从根本上预防和治疗肾病综合征[19]。如肾病综合征患者出现大量蛋白尿时，用益肾疏肝法治疗，通过调节水液代谢防治水湿的潴留。现代医学研究表明，情绪抑郁可以降低免疫细胞的活性，而兴奋则促进吞噬细胞及外周淋巴细胞的产生。免疫细胞的活性在一定程度上影响临床上肾病综合征的发展。中医学的情志致病理论也说明了气机的条畅对五脏六腑气血的影响。若情志调和，脏腑条畅，则可以抵御病邪入侵，所以调畅气机 、调和脏腑功能能够增强机体的免疫功能。肝主疏泄，使全身气机调畅，故疏肝理气法可通过调畅五脏六腑的气机来调节免疫功能。

4 小结

慢性肾病的种类繁杂，病因复杂，日久迁延不愈则造成不良的后果。中医根据“肝肾同源”的理论基础，从肝入手，根据不同的证型，在补肾益肾滋肾的同时采用疏肝、平肝、柔肝等方法，在治疗肾病的药物中加入枸杞子、白芍、柴胡、菊花等归肝经的药物，使肝肾同调，标本同治。从肝入手辨治慢性肾病的方法体现了中医独特的治疗思路，为慢性肾病患者减轻了经济及心理负担。同时这种理论对慢性肾病的临床治疗有着重要意义，也为延缓慢性肾病的进展做出巨大贡献。