先秦两汉时期对心悸病因病机的认识

沈子涵，杨宇峰，石 岩

（辽宁中医药大学，沈阳 110847）

心悸[1]是患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病症，临床上多呈发作性，常因体质虚弱、饮食劳倦、七情内伤、感受外邪以及他病累及或失治误治而发作，且多伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状。本病轻者为惊悸，重者为怔忡，可呈持续性，可以是自觉或他觉的症状。其病因病机比较复杂，概念较广泛，现代医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡以心悸为主要临床表现时，均可参考本病进行辨证论治[2]。其病名[3]首先见于东汉张仲景所著的《金匮要略》中“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”篇，明确提出“惊悸”[4]的概念，“惊悸”作为心悸病名在其后的古代文献中十分常见，是心悸最主要的相关病名，同时说明早在先秦两汉时期，古人已经对心悸的病因病机有一定的认识，然而后世医家流派繁多，众说纷纭，不宜临床研究的进展，本着求本溯源的目的，笔者就先秦两汉时期主要医籍中关于心悸病因病机的论述进行初步分析，通过总结归纳，以期对本病的中医临床研究治疗有一定的帮助。

1 情志所伤，心气涣散

《内经》首先提出情志中的惊、怒、悲、愁和恐可以影响心神，导致心悸的发生。[5]《素问·举痛论》中提出：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”心主血，藏神，若平素心胆虚怯，突遇惊吓，大惊则心气紊乱，心神不能自主所致心悸。症见善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒，恶闻声响，食少纳呆，舌质淡红，苔白薄，脉细数等。[6]《素问·金匮真言论篇》有言：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇。”提出大怒伤肝[7]以致惊骇。肝阳上亢，气机逆乱，上冲扰心[8]，或气机失调，生痰火瘀血，皆可影响心神而成心悸。《灵枢·口问》中认为悲情可致心悸，如若平素情志不畅，再遇过极悲哀，可使心神动扰，进而引发心悸，乃云：“故悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇……”。

《灵枢·经脉》中关于惊、恐症状记载，虽未直接叙述心悸，但有十分紧密的关系，惊、恐两种情志与心悸互为因果，且惊、恐二者相因难分，故常将三者放在一起进行论述[9]。如“胃足阳明之脉，是动则病洒洒振寒，善呻数欠，颜黑，病至则恶人与水，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞储而处。”“肾足少阴之脉，是动则病饥不欲食……心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是为骨厥。”这些条文皆为论述三者之间的联系。

此外，思虑过度可致心悸。汉代华佗《华氏中藏经·卷上·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》有云：“心者五脏之尊号。帝王之称也。与小肠为表里。神之所舍。又主于血。……曰死。又思虑过多。则怵惕。怵惕伤心……肢满胀。肩背臂膊皆痛。虚则多惊悸。惕惕然无眠。”脾胃为气血生化之源，《素问·阴阳应象大论》云：“脾在志为思”，思虑过度，伤及脾脏，则气衰血少，而心失所养。所以思虑劳神过度，损伤脾气[10]，因脾属土，心属火，子病及母，则心血亏虚，可出现心神失养，引发心悸。鞠俊莲等[11]若平素心虚胆怯，骤遇惊恐，或情志不畅，哀愁过甚，忧思难解等致七情扰动，忤逆心神，不能自主而心悸。

2 火热内扰，心神不安

《素问·至真要大论》病机十九条有云：“诸病腑肿，疼酸惊骇，皆属于火”指出火热可出现惊骇酸痛。《素问·本病论》第七十三篇提到：“民病厥逆而哕，热生于内，气痹于外，足胫痠疼，反而心悸懊热，暴烦而复厥。”即热病生于内，阳气痹于外，足胫痠疼，烦恼而发生心悸懊侬烦热。《素问·刺热篇》则描述体内热盛与正气交争，动扰心神，出现神昏狂言，惊骇心悸，胸胁胀痛等症状。《素问·大奇论篇》：“二阳急为惊。”文中二阳即足阳明胃。若胃腑受损，有失通降，气机失调，浊气借此上冲逆心，继而郁生痰热，痰热内扰君主之官，症见心悸时发，胸痞胀满，心烦多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。由此认为，引发惊悸的病因，有体内火、热二淫，提出“诸病惊骇、皆属于火”“热生于内，气痹于外”“二阳急惊”。 体内火、热二淫均可灼伤营液以致阴虚，心失所养，或火热内扰心神，皆可见心悸。

华佗在《华氏中藏经》中“论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十二”和“论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十三”都以肝胆实热，内扰心神而生惊悸，论述了火热内扰心神不安的因机。如：“肝中热。则喘满而多怒……睡中惊悸。”和“胆者中正之腑也。号曰将军。决断出焉……实则伤热。热则惊悸。”张琪[12]教授同样认为，肝胆实热，扰乱心神可发为心悸。由此可见，内热扰心在心悸成因中较为普遍。

3 脏腑虚衰，心失所养

心为君主之官，统领脏腑的正常活动。正如《灵枢·口问篇》所言：“心者，五脏六腑之主也……心动则五脏六腑皆摇。”同时，五脏六腑虚衰，皆可反令心悸。《素问·刺疟篇》：“足少阳之疟，令人身体解，寒不甚，热不甚，恶见人，见人心惕惕然。”足少阳之腑，胆也，《素问·灵兰秘典论》有云：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆的决断功能，可以抵御和消除某些精神刺激（如大惊卒恐等）的不良影响，若胆虚，即惊而恶人，又惕惕然也。《素问·经脉别论》称肺可“通调水道”，如若肺气不足，则水液运化不利，停而为饮，于胸中阻滞气机，使心阳无法散布，即为痰饮扰心型心悸，症见胸脘痞满，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，伴恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。

仲景在《内经》基础上，又增添了大量关于脏腑虚衰致悸的论述，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嚜嚜不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴……”足少阳主胆，手少阳主三焦，若胆失疏泄，伤及三焦，使其无法通调水道，可有水饮内停，若饮停中焦，水饮上凌于心，阻遏心阳则见心下悸。[13]《伤寒论·辨少阳病脉证并治》又提出胃不和致心悸，如“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。”少阳发汗易伤津液，若病邪入里，则胃不和，传化不畅，里热炽盛，上扰于心。除其他脏腑虚弱致使心悸外，本篇中还记载了本脏虚弱而生悸动[14]，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”心为君主之官，主血脉，需气血以温煦。若心阴阳气血俱亏虚，失其所养，无力鼓动血脉，易出现脉结代、心动悸等症状[7]。王莹[15]等认为，人体是一个整体，五脏相关，心悸的发生不只与心有关，也和其他脏腑都有着密切联系。

4 外邪侵袭，内舍于心

《内经》十分重视外感邪气致病，认为外感六淫是导致心悸的重要因素之一，如《素问·至真要大论》中“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”同时，《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”明确指出感受风寒湿三气，合而生痹，病程日久，复感外邪，内伤于心，邪阻心脉，则生心悸[6]；《素问·生气通天论》说：“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”同时《素问·至真要大论》中提到“运火炎烈，雨暴乃雹”可见“心澹澹大动”，随后指出“病本于心”。本篇还提出“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”，由此可见，风、寒、湿、火等外邪都是心悸的常见致病因素，一旦感受外邪，皆内伤心脉，使心气血阴阳紊乱，导致心悸的发生。

5 他病误治，传变致悸

仲景在《伤寒论》中多处记载他病误治而引发心悸。如《伤寒论·辨少阳病脉证并治》中：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者……”本条文为运用汗法过度，伤及心阳而致心悸之轻症。[16]以“心下悸”“欲得按”为主证，汗法本为祛除表邪而用，若发汗过度，则易伤正气。汗本为心之液，发汗过度，心阳随液外泄，以致心阳虚损而成心悸。本篇条文“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。”同样论述少阳证误用发汗，伤及津液，心阳虚损以致心悸。

本篇中“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”和“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，法当汗出乃解。”两条分别论述了误用下法引发心悸。前者误下，伤正气虚则悸，吐下则亡津液，血脉虚衰，血液不足则无以养心；后者法当汗出而误下伤里，心肾阳虚，无力鼓动，水饮内停而生心悸。

误治方面，《素问·诊要经终论篇》中“春刺”和“夏刺”论述了误刺致悸的因机。“春刺秋分，筋挛，逆气环为咳嗽，病不愈，令人时惊，又且哭。”指出，春季病位在肝，因误用此法引邪气入肺，引发咳嗽，同时损伤肝气，使人时时惊悸；“夏刺秋分，病不愈，令人心中欲无言……。”夏刺秋位，误伤肺气，病不能愈，肺主气，肺伤则气损，弱而不能言，心中悸动不欲言表。误用治法，违反法则，不仅病不能愈，反而伤及正气使心悸加重。

除误治外，他病传变也可引动心悸。《素问·四时刺逆从论篇》：“滑则病心风疝；涩则病积，时善惊。”说明气血运行涩滞，常易气滞血瘀，病生积聚，病位在胸，易阻滞心阳，心阳不振，则时时惊恐。同时，《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》中：“悸者，加茯苓二两”，霍乱因症见吐下，极易耗伤阳气，阳气损伤，易使津液输布不利，水饮停于心下，故见心悸，组方加茯苓可利水宁心。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》等皆见他病传变致悸，如“虚劳里急，悸，衄，腹中痛”与“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸”。前者，虚劳病因阴阳两虚，阳虚则心神无主，阴弱则心失所养，阴阳两虚故见心悸。痰饮病则为“食少饮多”，饮停心下、饮气相搏所致[17]。正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰： “伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”该病由于错用汗吐下法，以致中阳受损，又误用吐下之法，损及中阳，脾运无力，水饮内停于心下，则心下胀满，脾属土，脾土虚不能制水，则水气上犯，故见心悸[18]。总结此类病因病机时发现，误治失治可以导致原有疾病的传变，且误治失治和他病传变最终都可引发心悸，故将两者合为一体进行归纳。

综上，先秦两汉时期，心悸病症的记录多偏描述，部分症状可极大帮助分析病机、指引治疗；随着对疾病认识的不断深入，仲景在《金匮要略》中首次定义“惊、悸”病名，“动则为惊，弱则为悸”。这一时期的认识奠定了后世医家探究心悸相关病证的理论基础[19]。深入理解不难发现，本病的基本病机可归为气血阴阳亏虚[20]，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。