寸口脉诊布指之义

方奕芬，王玉妹，黄洁红，叶穗林

（1.广州市中医医院，广州 510130；2.深圳市宝安中医院（集团），广东 深圳 518000）

脉诊，即切脉，是医生用手指按切患者的脉搏，感知脉动应指的形象，以了解病情、判断病证的诊察方法[1]。脉诊，以寸口诊法最为常见，为古今临床医家所推崇。《难经》言：“诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也”，寸口脉诊法可谓中医辨证论治之玄机，为临床诊疗之关键。中医学开山之理论专著《黄帝内经》，即有诊脉独取寸口之说。寸口脉诊法始于《内经》，详于《难经》，而为晋代王叔和《脉经》所推广。

然而，脉诊在临床上的使用却面临着危机，“有越来越多不重视现象，中医查房，亦仍少按脉[2]”，以致于“会背诵脉诀者寥寥无几，能运用者甚少[2]”。这是因为：其一，中医现代脉诊研究尚没有一致公认的成果，临床转化推广受到一定局限；其二，中医脉诊的科学性常常受到一些学者的质疑；其三，脉诊的学习和传承极其难，所以才有“在心易了，指下难明”的说法[3]。

而笔者根据相关文献研究及临床研究发现，这与大家对寸口脉布指的本质认识不足有关，因为寸口脉的布指，与对脉诊的理解有一定关系。

医者皆知，中医之寸口脉诊，有其特定的定位指法。医生应先用中指定关，即用中指按在病人的掌后高骨内侧关脉部位，后以同手示指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位[1]。然为何这样布指，历代医家基本没有对其进行详细论述，而后来学者也未进行深入研究。笔者专心研究相关医籍及根据临床经验，对脉诊略有一二之见解，根据《难经》中“（关上）阳得寸内九分”“（关下）阴得尺内一寸”及《内经》中“上竟上”“下竟下”及十二经脉循行、气血多少等诸多学说，进行研究分析，试图阐明布指指法的要点，所以撰写此文论之。

1 《难经》之言

《难经》载：“从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始，一寸九分，故曰尺寸也”。“从关至鱼际是寸内，阳之所治也”“阳得寸内九分”，是谓关上九分为寸脉之所统辖，此五脏六腑之气血在寸脉之外候；“从关至尺是尺内，阴之所治也”“阴得尺内一寸”，是谓关下一寸为尺脉之所统辖，此五脏六腑之气血在尺脉之外候。故尺部长于寸部，则布指定位之时，应以宽者候尺，窄者候寸，所以然者，物以类聚。《难经》又言：“关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮”，“关之后者，阴之动也，脉当见一寸而沉”，即寸脉过九分，出一寸为太过，不及九分，至八分、七分、六分，为不及之脉[4]；尺脉出过一寸，至一分、二分、三分、四分、五分，此为太过之脉，不满一寸，脉见八分、七分或六分、五分，为不及之脉[4]。倘若易之，则寸尺之太过与不及则无以准确号之。而人之五指，无名指之指目宽于示指，故当以示指定寸，无名指定尺。

《难经》以“上鱼为溢”“入尺为覆”，依据此理论及《黄帝内经》《伤寒论》等著作，刘绍武[5]先生创立了三部六病学说，把人这一整体划分为表、枢、里三部，每部以阴阳不同病性划分为六类证候集合群，谓之六病。认为机体患病的空间位置虽广，但不超三部；病情变化尽管多种多样，但不越六病，并创立了“四脉定证，依脉定方”之法，认为溢脉证，属阳亢于上，用调神平亢汤；覆脉证，属痰凝于下，用调肠结凝汤；聚脉证，属气聚于中，用调胃舒郁汤；紊脉证，属血乱于胸，用调心理乱汤。这实在是临床上一大创举。

2 《内经》之说

“上竟上”“下竟下”理论，出自《黄帝内经·脉要精微论篇第十七》，原文言：尺内两旁则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中。附上左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾。上附上右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。

此原为“尺肤诊”法，是将前臂内侧从腕横纹至肘横纹区域分为上中下三部，根据皮肤情况辨析脏腑功能的一种方法。其中，认为左手上部外侧候心，内侧候膻中；中部外侧候肝，内侧候膈；下部外侧候肾，内侧候季胁。右手上部外侧候肺，内侧候胸中；中部外侧候胃，内侧候脾；下部外侧候肾，内侧候季胁[6]。而笔者认为，此理论可进一步拓展至寸口脉，之于寸口脉，则寸为上，关为中，尺为下；之于手指，则示指为上，中指为中，无名指为下。故医家当以示指号寸，中指定关，无名指按尺。

而上竟上、下竟下理论，可以对应人体的头、喉咙、心、肝、肺、肾、腰、足等，尺肤和寸口，皆是人体的缩影[7]，所以可以根据脉象寸关尺之异样，而知身体之疾患。

所以，有学者[8]根据临床经验认为脉学当首辨郁脉，郁脉者，六脉最粗最明显者，可为豆状、条状。并且，根据郁脉现于哪里而知哪里有疾病。例如，郁脉在寸为上焦病，在关为中焦病，在尺为下焦病。郁脉在左寸提示左头、肩背部有问题，浮取时出现，提示小肠经有问题，沉取出现，提示心经有问题；郁脉在左关提示背部有问题，浮取出现为少阳胆经问题，沉取时出现为厥阴肝经有问题；郁脉在左尺提示腰腿部及肾脏为患。郁脉在右寸提示右头、肩背部有问题，浮取时出现，提示大肠郁滞，如大便不通，沉取时出现提示肺脏郁塞，如咳嗽喘息；郁脉在右关提示中脘部有问题，浮取为胃部郁滞，沉取为脾有郁滞；郁脉在右尺，提示少腹部、子宫、前列腺、膀胱、肠道有问题。

3 经脉之论

3.1 气血多少 示指、中指、无名指，三指分别是手阳明大肠经（商阳穴）、手厥阴心包经（中冲穴）、手少阳三焦经（关冲穴）所循行之处。《灵枢·五音五味》言：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血。此天之常数。”所以然者，因为厥阴者，厥阴风木也，“阳藏居鬲下，处阴之位。木必待阴而后生，故属厥阴也……肝木是阴气未退，于阴中发出来的阳气”[9]，又有学者[10]以震卦论厥阴风木，认为震为底下一阳爻，其上二阴爻，而血为阴，气为阳，所以厥阴为多血而少气；少阳者，少阳相火也，相火，本就是阳之属性，故当知以气为多，且少阳主寅卯辰三时，而此三时是东方日出之处，所以少阳之气就是日出生生不息之气[11]，所以少阳为多气而少血；至于阳明，为何说它是多血多气呢？《黄帝内经》言“两阳合明谓之阳明”，两阳，即太阳和少阳，少阳为多气少血，上文已经论述了，而太阳，为多血少气，怎么解释？《医理真传》中言“子为一阳，故曰太阳。太阳如天之日（日从东海而出，海为储水之区，水性主寒，故曰太阳寒水）”[12]，子者，下一阳爻而上皆阴爻，所以阴性多，且太阳为寒水，寒性阴，而血属阴，故当知太阳寒水应该为阴性多之脉，即血多而气少。阳明为多气少血之少阳与多血少气之太阳之合，阳明是多血少气。

所以，示指所循行之手阳明经为多血多气之经，中指所循行之手厥阴心包经为多血少气之经，无名指所循行之手少阳三焦经为少血多气之经。所以这三个手指，乃涵盖人体气血多少之变化。

或有疑曰：多气多血者，惟有阳明，故取之无疑。然太阳、厥阴皆为多血少气之经，何以不取太阳？少阳、太阴、少阴皆是少血多气之经，何以独取少阳？此六气六经更替次序使然。盖六气六经传递，依次为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴、太阳，如此循环无端。而物以多为首，阳明为多气多血之经，如《素问·五脏别论篇》云：“胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气，气口亦太阴也。是以五藏六府之气味，皆出于胃，变见于气口。”故寸口以太阴为要，而阳明与太阴相表里，故取阳明之经穴所过为首，所以以阳明为开端。而阳明之后，首先具有“少血多气”的经脉者是少阳，所以号多气少血用少阳经所过之手指。而少阳之后，太阴、少阴皆是少血多气，则不再取之，只有到了厥阴之时，才是为“多血少气”，所以厥阴是多血多气之脉的先开者，故再次之取厥阴所过之手指号人之多血少气之部位。

3.2 同气相求 若以六气六经传递次序论之，何以不取阳明定寸，少阳定关，厥阴定尺？盖因，一乃人之手指，先是示指，再是中指，最后方为无名指，假若依六经次序布指，则很难实施。二乃同气相求之故也。人之寸口脉，左寸为心，关为肝，尺为肾；右寸为肺，关为脾，尺为命门。

心者，主血脉也，具有推动血液在脉管中运行的功能，其次还包括心参与血液生成的作用[13]。故心乃气血两盛之脏。肺者，主气，司呼吸也，且肺为五脏之天，吸收天地之气而输布于余下四脏，同时，上焦胸中之气为中气，贯注心肺之脉，具有走息道以司呼吸，贯心脉以行血气之功。故心肺之上焦，乃多气多血之处，而循行于示指的阳明经，亦为多气多血之脉，同气相求，相互感应，故以示指号心肺，则更能清晰感知其中气血虚实。

关脉之脏，为肝脾。肝藏血，“肝为血海”，即肝脏具有贮藏血液、调节血量的生理功能。聂惠民教授认为肝为藏血之脏，血海、胞宫为血所转输归宿之所，寒侵肝脉容易出现转输归宿之所，即胞宫泣而不行，所以出现月经始而愆期，继而出现闭止或痛经，而且，肝体阴用阳，是以在辛热散寒之品中加入活血养血之品，以防劫伤肝阴[14]。此实则说明了肝为多血少气之脏，因血多而气少，故容易出现瘀滞，又因气少，是以补以辛热之品而容易劫伤肝阴。脾统血，指其有固摄血液，令循脉道而不逸于外也；又指脾能通过运化水谷精微而化生血液，此亦是“脾为百骸之母”[15]之别论也。有学者[16]认为，足太阴脾经统帅三阴，为阴气最盛之脉，为多血少气之经，能对多个脏腑功能起到调控作用，尤其在对三阴脏腑经络功能的调控方面。故肝脾者，生理功能与血更为密切，是为多血少气之脏。根据同气相求理论，所以用“多血少气”的厥阴经脉所过的中指号肝脾之关脉。

命门，相火也，真阳焉，就如同八卦中的坎卦之中的阳爻，肾阳亏虚，则可以导致阳虚阴火上炎，引发痤疮、脂溢性皮炎、单纯疱疹等看似火热之皮肤病[17]，相关学者[17]在其论文中引郑钦安观点，认为坎水肿一阳落于二阴之中，为立水之极，是阳为阴根也，若水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，即是说，肾阳亏虚的时候，阴偏盛，所以阴盛而高，引发虚阳之龙上腾为病，以四象论述此病，即认为肾为水火之宅，为“螣武”，阳虚阴偏盛，“玄武（阴）偏重，龟蛇分，螣蛇（虚阳）起”[18]，是以阴火上炎，所以，“阳虚导致的虚火也是上炎之火，其病机是阳虚导致下真寒，下真寒逼迫元阳（真火）上浮，导致虚火上炎，这类虚火切不可滋阴，更不能泻火，而应该温阳”[19]，这充分说明，肾以阳气为要，即使是阳气亏虚之时，也会产生气火作乱之象，而阴火用温肾阳之药，也进一步说明了肾为多气需气之脏。另外，肾主气化，《类证治裁·喘证》言：“肺为气之主，肾为气之根”[20]，有“气有余便是火”之说，且有言：“阴阳之体曰乾曰坤，阴阳之用曰水曰火，阴阳之化曰形曰气”[21]。故气者，阳之化也，气火同源，所以尺脉之肾与命门，乃是多气少血之脉，同气相求，故用“多气少血”之少阳经所过之无名指定尺。

我们可以根据寸口脉各部位的强弱瘀滞而推知全身气血的情况，如尺弱提示气虚，而关弱提示血虚。

4 结语

《难经》有“切脉而知之谓之巧”之说，脉诊，为中医四诊之精要，为中医临证不可或缺。但由于种种原因，使得脉诊的运用和推广受到限制，以致于在查房的时候也会忽视其重要性。笔者认为，这与学者们对脉诊的认识不足导致，而被人们所忽视的布指方法要求的原理，是其中一个原因。

从《难经》“（关上）阳得寸内九分”“（关下）阴得尺内一寸” 之脉位宽窄学说，一方面，可以说明示指号寸、中指号关、无名指号尺的原因；另一方面，也可以帮助医者更好的把握覆、溢脉而提高临床诊疗水平，因为上鱼际为溢，过尺脉为覆，若以横径较宽的无名指号寸、横径较窄的示指号尺，则会出现号出覆脉的几率大，从而导致把脉的精确度受到影响。同时，这也有利于刘绍武先生的四脉定证法的推广。

而《黄帝内经》“上竟上”“下竟下”理论，可以拓宽我们对脉象认识，不至于局限在寸口脉就是与五脏六腑对应，可以推广至人体上中下各部位，用这个理论解释布指的精要，可以更清晰的理解寸脉提示上部情况，关脉提示中部情况，而尺脉提示下部情况。

用十二经脉循行、气血多少之学说分析布指要义，一方面可以让我们清晰记住六经气血多少，譬如无名指为少阳经所过，而其号脉部位为肾，而前文已论述了肾为多气的原因，则可记住少阳为多气少血之脉，依此可推知阳明为多血多气、厥阴为多血少气，而又可以根据六经循行之“太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴、太阳”推知其他各经脉的气血多少；另一方面，我们可以根据寸口脉各部位的强弱瘀滞而推知全身气血的情况，如尺弱提示气虚而关弱提示血虚，当然，相关理论还需进一步研究。