从“虚气留滞”论治缺血性心脏病

刘迎辉，刘爱东

（长春中医药大学，长春 130117）

缺血性心脏病，又称为冠心病，指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，属于中医学胸痹心痛的范畴[1]。在我国，冠心病是人类的三大死亡原因之一，其发生率和死亡率均呈逐年上升的趋势[2]。中医药治疗缺血性心脏病，治病求本，且成本低，疗效好。本文将从“虚气留滞”探讨缺血性心脏病的辨治。

1 缺血性心脏病的病因病机

1.1 发病原因复杂多样 通过整理古今医学文献对冠心病病因的论述，发现导致本病发生的原因主要包括外感六淫、内伤七情、饮食劳倦或脏腑病变等。

《内经》提出以风寒之邪为主的外邪致病说，认为风、寒、湿、燥、热等外邪，皆能导致本病的发生。如《素问·至真要大论》所云“岁厥阴在泉，风淫所胜，……民病洒洒振寒，……心痛支满”。《诸病源候论·久心痛候篇》“其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥也”[3]。认为本病的发生与风、冷、热等因素相关。

《内经》认为情志因素是引发本病的一个重要因素。如《素问·五藏生成篇》云“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”《太平圣惠方·治心痹诸方》中亦提出胸痹与情志失节有关，“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓心痛”[4]。

此外，饮食劳倦所伤也是导致本病发生的重要因素。如《素问·五脏生成篇》曰：“多食咸，则脉凝泣而变色”，指出过食咸，可导致血脉凝涩不畅，气血不通而发生心痛。宋·严用和在《济生方》中云“夫心痛之病，……皆因外感六淫，内沮七情，或饮啖生冷果食之类[5]”认为恣食生冷之物，日久损伤脾胃，导致脾胃运化失司，水液代谢障碍，聚湿生痰，痰邪痹阻脉络，导致心痛的发生。1.2 “阳微阴弦”是本病病因病机的高度概括 仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”[6]。开宗明义提出“阳微阴弦”是对胸痹心痛病因病机的高度概括。“阳微阴弦”，指的是脉太过与不及，关前为阳，阳微为不及，主胸阳不振；关后为阴，阴弦为太过，主阴邪太盛。此处的阴邪，包括寒邪、水饮、痰浊及血瘀之邪。由于上焦胸阳不振，阴寒之邪上扰，寒性凝滞，痹阻胸阳，发为胸痹而痛。

2 “虚气留滞”与缺血性心脏病的辨治

2.1 “虚气留滞”的理论来源 “虚气”一词源于中国古代的哲学思想，用以阐释“太虚”与“气”之间的关系[7]。清代费伯雄在《医醇賸义》中提出“操烦太过，营血大亏，虚气无归。[8]”首次提出了“虚气”的概念。此处的“虚气”并不是“气虚”之意，是指因为过劳导致人体营血亏虚，血虚则载气无力，出现气滞的病理状态。南宋·杨士瀛在《仁斋直指方论》一书中，全面论述气血之间的密切关系以及“气血理论”在辨证论治过程的具体应用。他提出“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血涩，气有一息之不运，则血有一息之不行。”这一观点已成为中医论述气血之间关系的经典名言[9]。“虚气留滞”是王永炎院士引用杨士瀛的“气血理论”并结合多年临床经验提出的中医病机理论，该理论观点已成为中医心脑血管疾病的重要病机理论[10]。

2.2 “虚气留滞”的理论内涵 “虚气留滞”指元气虚衰、气血津液等流动物质发生郁滞的病理状态，亦称为“虚气流滞”[11]。其理论内涵主要包括以下几方面的内容：

2.2.1 气血失调，百病乃生 气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，正如《素问·调经论》所云“人之所有者，血与气耳”。二者之间的关系可以概括为“气为血之帅，血为气之母”。气的推动作用是血液循行的动力。气一方面可以直接推动血行，另一方面又可通过促进脏腑的功能活动而推动血液运行。正所谓“运血者即是气”（《血证论·阴阳水火气血论》）[12]。 “血能载气”指气存于血中，赖血之运载而布达全身，强调血对气的固守作用。气血之间相互依存，相互为用，正如《医学真传·气血》所云“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”[13]。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”认为气血关系失调，是多种疾病发生的根本原因。

2.2.2 “虚气留滞”，气虚为本 “虚气”不等同于“气虚”，“虚气”强调人体出现了“精气夺则虚”的病理状态。“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死”（《庄子·知北游》）。气是构成和维持人体生命活动的最基本的物质，是人体生命活动的原动力，人生命活动的基本规律可以概括为“气的升降出入运动”。而“阴阳之所以升降”“血脉之所以流行”“荣卫之所以运转”“五脏六腑之所以相养相生”这些重要的生命活动归根结底都是人体之气作用的结果。故无论是气虚、血虚、阴虚、阳虚，终是以气虚为根本。

2.2.3 因“虚”而“滞”，互为因果 “虚气”是因，“留滞”是果，“虚气”与“留滞”互为因果。气虚无力运行，可以导致气滞。气虚无力推动血液运行可以导致血液运行迟滞而出现血瘀。气虚亦可以导致血液化生不足，血脉空虚而为瘀。“水化于气”（《血证论·阴阳水火气血论》），气能生津，气能行津，气虚或气滞又可导致体内水液代谢障碍，出现痰饮水湿等病理产物。而津能载气，“津停气阻”，痰饮水湿这些有形之邪可导致气机郁滞，又可加重血瘀的病理表现。气具有温煦之功，人体阳气亏虚，阴寒之邪上扰，寒性凝滞，痹阻心脉，则可发为胸痹而痛。气滞、血瘀、痰浊、寒凝互相交阻，则出现“滞”的病理状态。“滞”是因“虚”而发生，滞留日久，伤及正气，又可加重“虚”。最终形成“虚”“滞”互为因果，以“虚”为本，以“滞”为标，“虚”“滞”相伴的病理状态。

2.2.4 久病入络，滞留络脉 络脉是经脉的细小分支，络脉纵横交错，网络全身，无处不至。气血运行敷布全身，需要以络脉为重要的枢纽，络脉通畅，气血充盈，得以敷布全身，发挥其正常的生理功能[14]。由于元气虚衰、气血津液发生郁滞，即发生“虚气留滞”。“久病入络”，痰、瘀、毒阻滞损伤脉络，日久可以导致络脉瘀阻。

2.3 “虚气留滞”是缺血性心脏病的基本病机 “阳微阴弦”是本病病因病机的高度概括，本虚标实是本病的病机关键。机体在多种致病因素的作用下，导致气血离居，出现“精气夺则虚”的病理状态。而气虚又可导致气滞、血瘀、痰浊、寒凝等邪气“留滞”。“虚气”是“本”，“留滞”是“标”。“虚气”是发病的内在根据，“留滞”是发病的重要条件，“虚气留滞”是缺血性心脏病的基本病机。

2.4 益气活血通络法治疗缺血性心脏病 络脉的主要生理功能为通行气血。由于元气虚衰导致气血津液等流动物质发生郁滞，即出现“虚气留滞”的病理状态，络脉通行气血的功能受阻,则可引起相关脏腑组织器官出现缺血性的病理改变, 若心之脉络瘀阻则可出现胸闷胸痛等症，即发生胸痹心痛。络病的各种病机变化其实质皆为“不通”，在治疗上“络以通为用”[15]，故可采用益气活血通络的方法进行治疗。

3 宣痹通瘀方治疗缺血性心脏病

“宣痹通瘀方”是国家级名中医黄永生教授的临床经验方。方药组成：延胡索（醋制）、人参、三七、川芎、郁金、冰片。方中延胡索，辛苦而温，入心、肝、脾经，具有活血行气止痛之功，“治心痛欲死”（《雷公炮炙论》），能行血中之气滞，气中之血滞，故为君药；人参甘温，入心、脾、肺经，善“补五脏，安精神，止惊悸”（《神农本草经》），能补脾益肺养心气，方中人参既可补气生血，使气旺血生，动力不竭，又能固护正气，防止诸药行气化瘀克伐太过而耗伤正气，与延胡索共为君药。三七甘苦而温，入肝、胃二经，可化瘀活血而定痛，祛瘀生新，化瘀不伤正；川芎辛温，入肝、胆、心包经，活血化瘀，行气止痛，被称为“血中之气药”，通达气血，使气行血调；郁金味辛，入心、肝、胆经，辛能行能散，既能活血，又能行气，可活血止痛、行气解郁。三药同用，助君药行气活血，化瘀止痛，共为臣药；冰片辛苦而温，归心、脾、肺经，善走能散，具有散火、散气、散血、散滞、通窍、辟恶之功，“独行则势弱，佐使则有功”（《本草衍义》），与诸药相伍，能开心窍，止痹痛，亦为佐药。诸药合用，共奏活血祛瘀，益气行气止痛之功，可使瘀血得去，脉道得通，则诸症自解。在传统治疗胸痹心痛的组方中，仅着重活血行气止痛，未兼顾到胸痹实乃本虚之证。本方针对本病“虚气留滞”的病机特点，取其“邪盛难掩本虚”之本义，治标勿忘固本，正所谓：“善补阴者阳中求阴,善补阳者阴中求阳”。在行气活血化瘀的同时，加人参以扶助正气，在本方中人参能补气生血，使气机动力绵长不竭，“气为血之帅”，使气旺能帅血而动，气行则血行，佐助行气活血化瘀之中药；另一方面，胸痹本有气、血、阴、阳不足之证，应用行气活血化瘀之品易耗伤人体之正气，使虚者更虚。应用人参以固护正气而起佐制之功，以防克伐太过而耗伤正气。具有行气活血祛瘀而不伤正，鼓舞正气不留邪的组方优势，在临床应用上取得了良好的治疗效果[16-17]。