从《金匮要略》痰饮、水气病探讨慢性阻塞性肺病证治

张玉新，王 胜

（1.安徽中医药大学，合肥 230031； 2.安徽中医药大学第一附属医院，合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是以持续性呼吸道症状和气流受限为特性，以慢性炎性反应导致黏液高分泌和纤毛功能失调的一种常见的可以预防和治疗的疾病。中医对COPD的认识主要表现在“肺胀”“咳嗽”“喘证”等，临床治疗上多从“咳”“痰”“喘”症状或病机进行论治[1-8]，收到了较好的临床疗效。《金匮要略心典·徐序》谓“惟仲景则独祖经方”。经方具有“简、效、廉、验”的优点，在治疗 COPD疾病中应受到推崇。从《金匮要略》中不难发现，凡仲景在论及“咳”“痰”“喘”等症时，无不从饮论治。现就《金匮要略》痰饮、水气病从以下3个方面探讨慢性阻塞性肺疾病的证治。

1 痰、饮、水气、血之间的关系

现代临床上将COPD不同阶段的病理因素总结为痰、饮、水、湿、瘀[9]，经方中则不然。汉晋唐时期，痰与“淡”“澹”相通，《说文解字》：“澹，水动貌”，指明水饮具有流动的特性。宋·杨仁斋《仁斋直指方》：“稠浊者为痰，清稀者为饮”[10]。故《金匮要略》中所讲的痰饮不同于《仁斋直指方》中痰饮的概念，《金匮要略》中“痰饮”为偏义复词，虽名曰“痰饮”，实在论“饮”。因此痰饮即水饮。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》将水气病分为五脏水以及血分、水分、气分。通篇虽冠名以水气病，但条文皆论水，故水气病乃“水”为患，同时从病机方面论证了水气与血的关系，如“病有血分水分……经水前断，后病水，名曰血分，先病水，后经水断，名曰水分”以及“经为血，血不利则为水，名曰血分”。即水病及血，血病及水，血与水二者关系密切。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“心下有水气……喘者，小青龙汤主之”“此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”等痰饮病水气为患的记载。且《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》与《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中分别论述了五脏水饮和水在五脏，虽病不同，但皆分别为痰饮病和水气病的变证，且病机相似。或可认为水气乃抽象的水饮。综上，COPD不同发展阶段的病理因素：痰饮、水气、血（瘀）为同源而异流，因肺脾肾三脏阳气受损，津液不归正化而成。即“痰饮”贯穿于整个COPD发病过程。

2 痰饮、水气病与COPD

现在临床上将COPD多归于肺胀[11]。肺胀之名首见于《灵枢·胀论第三十五》篇：“肺胀者，虚满而喘咳”。汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》亦有记载：“咳而上逆，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。COPD咳痰喘症状与肺胀症状相似，但其病因病机却非全然相同，《黄帝内经》肺胀病因病机为：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也 ” 。《灵枢·胀论》中对脏腑胀的治则是“无问虚实，工在疾泻”。可见其治则与COPD不相符合，故其记载的肺胀的病因病机亦与COPD不相庭径。 《金匮要略》将肺胀描述为：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘”。《金匮要略心典》：“咳而上气，此为肺胀……外邪内饮，填塞肺中，为胀为喘 ”。从条文中可以看出肺胀多因“咳而上气”与喘病关系密切，且在张仲景《伤寒杂病论》中未对“喘证”专篇介绍。而且隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为肺胀“肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆”，即病因为久病肺虚，感受外邪，气还于肺间，此病因病机更贴切于后世的喘证或哮证，或者肺胀可以看做COPD的早期症状。而且《金匮要略》对肺胀的证治也多从“饮”论治。如：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”，则对此类肺胀的治则是对饮的发汗宣肺，使外邪内饮从汗而解。又如“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，此乃热饮迫肺的肺胀证治，仲景以宣肺散饮兼清郁热之剂治之。再如“肺胀，咳而上气，烦躁而喘脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”，此条文讲素有水饮内伏之人，复感风寒而发为肺胀，另有饮邪郁而化热的方论。除此之外，如治疗肺胀喘咳的证属“寒饮”之射干麻黄汤、小青龙汤、和寒饮夹热证治的厚朴麻黄汤、泽漆汤方等，皆从“饮”论治。

张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出：“夫病人饮水多，必暴喘满…饮停心下，甚者则季，微者短气”，“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”，“膈间支饮，其人喘满”，“支饮不得息”，“肺饮不弦，但苦喘短气”，“隔上病痰，满喘咳吐，发则寒热……必有伏饮”，“夫短气，有微饮，当从小便去之”；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“正水，其脉沉迟，外证自喘”，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥。”心下有水气，咳而微喘”等以及上述肺胀的论治条文皆表明痰饮水气病的主要致病症状为咳、短气、喘、不得息等。从上可以看出，张仲景在论及咳喘、短气、上气等都不离“水饮”。

“夫病人饮水多，必暴喘满”。COPD慢性气道黏液高分泌和纤毛功能失调，导致COPD患者痰液分泌物增多，且贯穿于整个发病过程中。黏液分泌增多即“夫病人饮水多”，“病人”者，久病之人，久病耗伤阳气——阳气亏虚之人，如是，阳气亏虚，津液失于输布——黏液高分泌，“必暴喘满”。尤怡谓“痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满……气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮”。饮为阴邪，易伤阳气，其性阴寒，易阻气机[12]，故“必暴喘满”。另体内内伏阴邪易被外相同属性寒邪所引动而发病。故临床上COPD患者多由外感而引发急性加重[13]，临床上亦可见外寒内饮的COPD病人。正符合COPD反复发作、缠绵难愈的临床特点。“痰饮”具有流动特性，从而致病广泛且复杂。从脉象来看，COPD 患者脉象多数（呼吸急促）。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中脉证有记载：“脉偏弦者饮也”“脉双弦者寒也”，即痰饮病多为弦脉，弦脉寒也，此处之“寒”乃伤寒之意，病“寒者”脉多数，故痰饮致病脉象多数，从张仲景《伤寒论》中太阳经之麻黄汤证和小青龙汤证亦可佐证。综上，水饮伏肺是COPD从痰饮水气病论治关键病机所在，饮邪贯穿于COPD整个发病过程。

3 COPD痰饮证治

COPD总属本虚标实，虚实夹杂之证。“病痰饮者，当以温药和之”是痰饮治疗的总则[14]。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明肺、脾、肾、膀胱、三焦气化功能的正常，是水液正常输布的基础，如若阳气不足，则气化失司，水饮内停，可见本虚标实之证。痰饮，阴邪也，阴邪，非阳不化。所谓“温药”，非“燥”非“补”之药，从仲景用方可以看出“温”乃温化也，“温”者，温阳，“化”者，化饮也，可汗，可利，可攻逐。所谓“和”，使之“和”也，调和、和解之意。故本虚标实应治以温阳求本，化饮治标。基于以上原则结合《伤寒论》[15]和《金匮要略》[16]，试论COPD痰饮证治。

3.1 主和其本

3.1.1 和肺——青龙汤类证 肺气得温行则腠理得开，水道得调通，饮邪便可上下分消而除。

“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。此法为因势利导、辛温汗法，多用于溢饮，治疗以温药发越阳气，通调水道。大小青龙汤均可用于治疗表寒内饮之证。大青龙汤（重用麻黄）发汗力度更强，不但蠲内饮，亦可清里热（石膏）。小青龙汤偏于治内饮（桂枝、干姜、细辛），用于咳逆倚息不得卧为主之症。故临床上COPD兼有表证患者可依据大小青龙汤证辨证施治，尤其是小青龙汤证，重用辛温之品，温肺同时又兼顾化饮，乃和肺经典之方。

青龙汤证有五大变证，分别为：苓桂五味甘草汤证、苓甘五味姜辛汤证、苓甘五味姜辛汤加半夏汤证、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤证、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤加大黄证。变证一乃下虚上实之证，青龙汤之麻桂等辛散之品引动冲气而上逆，临床常见小便困难，头晕目眩等；变证二承变证一，冲气已除复喘满。变证一和变证二在临床上可用于上实下虚而无表证的COPD。 变证三、四、五皆在变证一、二上随证加减而来。临床上在用青龙汤时要辨清患者有无下焦真阳亏虚，即治上焦需兼顾下焦。

3.1.2 和脾胃——苓桂术甘汤证 脾阳得温，水气得行，痰饮得化。“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，欲引其气，必化其引，此乃温阳化气，气化水行之经方。茯苓温脾阳化其饮，桂枝白术引其气以行水，白术兼能培土以制水，茯苓桂枝白术共奏和脾胃化水饮之功。临床上可用于COPD轻证，证属脾阳不足，水气上犯者。

3.1.3 和肾、膀胱——肾气丸证 阳气得养，阴邪得化。“夫短气，有微饮，当从小便去之，肾气丸亦主之”，少火生气，阴中养阳，肾与膀胱阳气得复，水饮便可从小便而去。温阳同时，配以泽泻、茯苓、牡丹皮以利水，其中牡丹皮本为活血，此处用意为防“血不利则为水”。温补不忘消导同行，这便是“和”。临床上可用于COPD证属下焦阳虚，水血不利之证。

3.2 主和其标 葶苈大枣泻肺汤证——“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。此为支饮迫肺且化热的实证，饮邪迫肺，肺气郁闭，气不利则不得息，甚至饮邪郁而化热，痰涎壅盛。仲景用葶苈子泻肺下气以开其闭，令肺气行，水饮化。且葶苈子苦寒又可清其郁热。所谓“温药”，其目的乃是“和”，所谓“和”，其目的乃是引其气，化其饮。温药非单温补之药，重点乃在“和”字。在临床上可用治COPD急性加重期患者，证属痰热壅肺证。

3.3 标本同和 木防己汤证——“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚……木防己汤主之”。此为饮邪停肺气结的邪实正虚之证，其特点为：病程长且重，只攻则正益虚，只补则邪更盛。仲景治以标本兼顾，用防己、桂枝散结行气，用人参扶其正，振奋心阳，鼓动心气，则气行饮除。其病机为饮邪上逆迫肺，心阳不足，气机不利，则发为气喘、胸满。临床可用治COPD伴有肺心病患者。

不难看出，痰饮病亦或是水气病更适合慢性阻塞性肺疾病的中医对应关系，可以涵盖肺胀、喘、咳嗽等中医病名，另一方面，慢性阻塞性肺疾病的临床症状主要为咳嗽、咳痰、气喘，其发病机制与中医阴邪伏肺病机更为切合，张仲景论治痰饮、水气病的经方，大多收到很好的临床疗效。无论是从COPD的临床症状还是病理机制，甚至临床分型，以痰饮、水气病论治COPD都值得进一步研究与总结。