经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折伴椎体内裂隙样变的疗效观察

陈继良 许庆山 王 旭 刘寿坤

(福建医科大学附属闽东医院骨三科，福安 355000)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨科常见病、多发病，部分患者病椎经X线、CT扫描以及MRI等影像学检查提示伴椎体内裂隙样变( intravertebral vacuum cleft, IVC)。对于OVCF伴IVC的研究近年来引起脊柱外科医生的广泛关注，保守治疗疗效欠佳，为避免椎体持续塌陷及后凸畸形加重，需要早期发现并建议选择合适的手术方法，目前，手术治疗方法包括行经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)。2012年5月～2015年5月我们采用PVP治疗32例OVCF伴IVC，取得良好的近期疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男10例，女22例。年龄64～86岁，平均73.6岁。均腰背部疼痛，翻身及下地活动明显受限，经过卧床、外用贴膏、抗骨质疏松及理疗等保守治疗疗效欠佳，严重影响日常生活；伴有肋间神经痛3例，无下肢神经症状。均无明显外伤或仅有轻微外伤史，病史8～12周。共32个椎体(1例合并T8OVCF,但不伴IVC,不属于本研究范围)，其中T81个，T91个，T102个，T113个，T1212个，L18个，L24个，L31个。按照椎体压缩程度，椎体内真空裂隙的椎体轻度压缩10椎、中度压缩16椎、重度压缩6椎；按照CT表现分型：线性6椎、局限性12椎、弥漫性14椎；按照MRI表现分型：未见气体和液体性1椎、气体性16椎、液体性5椎、气体液体混合性10椎。4例合并肺部感染。

病例选择标准: ①病程≥8周，均有腰、背部疼痛症状；②X线或CT检查示椎体内凹陷或横行透光区改变，其边缘为硬化带；③过伸过屈X线片上多表现为“开合征”现象；④MRI表现为T2加权像和STIR序列像上椎体内透亮高信号带，即表现为“流质聚集征”现象，T1加权像表现为低信号；⑤双能X射线骨密度仪测定骨折椎体骨密度值，按WHO骨质疏松症标准，确诊为骨质疏松所致的压缩性骨折。

1.2 方法

根据患者的全身情况及患者的要求，全身麻醉28例，4例因合并肺部感染采用局部麻醉。取俯卧位，腹部悬空过伸复位。C形臂X线机透视定位病椎，体位过伸复位后裂隙张开准确定位，对于张开不明显者，可通过矢状位CT裂隙的位置，相对应计算出椎体内裂隙位于侧位X线的位置。穿刺针经椎弓根入路，将针尖穿刺至椎体中前1/3部位，透视确定进入椎体裂隙样变区。调配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥[Zimmer Biomet公司Refobacin Bone Cement R，国食药监械(进)字2012第3650548(更)]，当骨水泥的黏度处于牙膏状拉丝期时，在C形臂X线机透视下向椎体内缓慢注入骨水泥。对于椎体前壁破裂者，采用分次注射的方法，边注射边观察骨水泥的填充及扩散情况，当骨水泥溢至椎体后缘或发现有渗漏时停止注射，术中密切观察患者双下肢感觉和活动情况，监测生命体征。待骨水泥凝固后，旋转并拔出骨水泥填充器及工作管道，无菌敷料覆盖穿刺口。术后继续密切观察患者双下肢感觉和活动情况，监测生命体征。第2天下床逐步恢复活动，复查X线片、CT了解骨水泥填充情况。腰围或外固定支具保护3～4 周，嘱患者服用抗骨质疏松药物，补充钙剂和维生素D，经济条件许可的女性患者按疗程使用唑来膦酸钠。

1.3 疗效评价

术前、术后1周及末次随访时(≥术后6个月)采用疼痛视觉模拟(visual analogue scale, VAS)评分及 Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估患者临床症状及功能情况。站立位侧位X线片测量椎体前中部高度及后凸畸形Cobb角。

1.4 统计学处理

2 结果

术中注射骨水泥量3.5～6.25 ml，平均4.25 ml。32例均顺利完成手术，平均手术时间30 min(26～35 min)。术后24 h内下地行走,术后3～4 d出院。术中出血 5～20 ml，平均13 ml。未发生脊髓、神经损伤、肺栓塞、截瘫或围手术期死亡。术后11个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率34.4%(11/32)，其中椎体前侧渗漏5例(其中T111例，T123例，L11例)，椎体侧方渗漏3例(其中T111例，T122例)，椎间盘内渗漏3例(T121例，L11例，L21例)，均无明显临床症状，无须处理。术后X线、CT示骨水泥填充良好。32例随访6～18个月，平均10.8月，VAS评分、ODI评分、椎体前缘高度及Cobb角术后1周和末次随访时与术前比较差异均有统计学意义(P均=0.000)，且术后1周与术后末次随访有统计学差异(P<0.05)，见表1。术后随访椎体高度复位维持较好，无手术椎体再骨折发生，未见相邻椎体骨折发生。典型病例影像学见图1。

表1 术前、术后1周及末次随访时VAS评分、ODI评分、椎体前缘高度、Cobb角的比较

图1 女，76岁，T10椎体压缩性骨折伴IVC，T8椎体压缩性骨折。A、B. 正侧位片示T10椎体中度压缩骨折明显合并裂隙征；C、D.粗箭头示未合并裂隙征T8椎体轻度压缩骨折，细箭头示合并裂隙征T10椎体中度压缩骨折；E、F. MRI示T10流质聚集征现象(细箭头)，T8椎体轻度压缩性骨折未合并裂隙征(粗箭头)；G、H.术后第1天复查正侧位片T8、T10椎体高度恢复良好，骨水泥填充良好；I、J.术后第1天复查CT骨水泥填充良好,无渗漏

3 讨论

与普通的OVCF不同，OVCF伴IVC是老年骨质疏松椎体骨折的一种特殊类型，发生率为21.3%～60%[1]。目前认为骨质疏松症仅仅是该病的基础，应考虑其他同等重要因素，IVC可能由于患者长期使用皮质类固醇激素、糖尿病、酒精中毒、胰腺炎、动脉硬化、放射治疗、急性创伤、感染和恶性肿瘤等引起，近年来，随着人口老龄化的发展，以及CT、MRI等影像学检查手段的发展，该病的发病率呈快速上升趋势，患者的生活质量也大大降低[2]。IVC并不是真正意义的真空,可能由氮气或液体组成，产生的确切机制仍不明确：孙钢等[3]认为椎体内裂隙样变是椎体缺血性骨坏死的结果；Armingeat等[4]认为椎体内裂隙样变并非骨坏死的独特征象，提出椎体真空征意味着骨不连和假关节的形成，而与骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合有关；另外一种理论认为是影像学检查发现其表现为囊性积液或积气征象，由此提出，气体可能是从椎间盘中或从椎体骨折裂隙中弥散导致椎体内裂隙样变[5]。X线片对OVCF伴IVC检出率较低，动力侧位X线片大多会出现过伸和过屈的明显的椎体前缘的高度变化的现象，CT、MRI较X线片具有更高的诊断率，其诊断依赖于患者的X线片、CT及MRI等影像学检查相结合。倪文飞等[6]总结32例39个椎体具有IVC征，X线片、CT、MRI诊断IVC阳性率分别为33.3%、85.7%和84.6%。

OVCF伴IVC属于陈旧性椎体骨折,容易产生慢性疼痛，其发生与年龄和骨密度相关，患者通常有较低的骨密度和较高的年龄[7]。PVP和PKP是治疗OVCF的有效方法[8,9]，但与普通的OVCF不一样，OVCF伴IVC由于病程长，病椎常常伴有骨吸收和椎体塌陷，采用聚甲基丙烯酸甲酯椎体成形术可能无法保持椎体的远期稳定，需要对患者进行严格的观察和延长随访，治疗是一个长期的过程，长期疗效有待进一步随访，这也是本组术后末次随访与术后1周有统计学差异的原因，可能是由于该类患者骨质疏松严重，尽管术后抗骨质疏松治疗，其原始因素始终存在，其他的骨质疏松椎体影响其疗效。PVP治疗OVCF伴IVC与治疗普通的OVCF不同，有其自身的特点：①普通的OVCF病椎多分布在T11～L5以及T7～9，OVCF伴IVC的病椎多分布在T11～L2[9]，这个部位的骨折对后凸畸形的影响较大，术中尽量恢复胸腰段脊柱的后凸畸形，也就是行PVP穿刺前需要尽可能的恢复病椎椎体的高度，普通的OVCF往往通过体位复位后椎体高度满意，而OVCF伴IVC的病椎术中复位比较困难，往往需要借助体位复位的同时过伸俯卧位下牵引复位才能达到预期的椎体高度。②普通的OVCF一般病程<3周，OVCF伴IVC的病程更长，多数>8周，病椎硬化骨较多，椎体及椎弓根失去正常对比结构，穿刺阻力较大，进针难度较大，进针角度较大，对穿刺技术要求较高。③普通的OVCF累及范围广，穿刺后很容易进入骨折区域，OVCF伴IVC灌注骨水泥需要准确定位裂隙，采用体位及牵引复位使裂隙张开，确保骨水泥灌注进入裂隙处。④普通的OVCF术中定位相对简单，只需确认哪一个是责任椎体，对责任椎体穿刺后穿刺针顺利通过椎弓根、椎体后缘后，针尖达到椎体前1/4即可；对于OVCF伴IVC的椎体，要做好术前分析，CT扫描充分了解裂隙位置、大小及破口位置，通过矢状位CT定位裂隙的位置，计算出裂隙在椎体上下缘的比例，对应计算出椎体内裂隙位于侧位X线的位置，把握好椎弓根进针点及进针线路，准确地往裂隙处注入骨水泥。

PVP术中骨水泥的用量一直是一个焦点话题，目前普遍认为注射剂量只需达到椎体本身体积的15%，其强度即可恢复到损伤前的水平，注射椎体体积20%的骨水泥可显著增加椎体强度。对于普通的OVCF，骨水泥的注入量与患者的疼痛缓解程度并不呈正相关，与骨水泥的渗漏呈正相关，注射过量不仅增加骨水泥渗漏损伤周围组织的风险，而且骨折椎体刚度上升后邻近节段再骨折的风险增加。对于OVCF伴IVC的椎体，骨水泥灌注不足将无法恢复骨折椎体刚度和维持复位，从而出现椎体压缩，椎体高度丢失，导致疗效不满意。龚遂良等[8]报道伴IVC的椎体压缩性骨折骨水泥用量3.4～5.6 ml较一般椎体骨折的用量3.5～5.1 ml无明显统计学差异，本组每个椎体平均注射骨水泥4.25 ml,持平于相关报道。我们认为普通的OVCF椎体成形术注入的骨水泥很容易沿着骨折线弥散，OVCF伴IVC注入的骨水泥沿裂隙走行弥散，由于裂隙的两侧硬化骨阻挡，填充的骨水泥不能进一步进入疏松的骨小梁，呈现边缘较光滑的均匀分布的扁平团块状；OVCF伴IVC由于病椎椎体前缘骨皮质不完整，骨水泥容易沿破口渗漏，术中体位复位时椎体内裂隙张开达到恰当的椎体复位，以免过度复位后注射骨水泥剂量大而集中, 容易造成应力集中而导致相邻椎体骨折, 产生新的症状。

骨水泥渗漏是PVP的主要并发症之一，与OVCF一样，OVCF伴IVC行PVP骨水泥渗漏的主要因素包括椎体的容积，椎体骨密度，骨水泥的灌注剂量、时机、压力、灌注速度，椎体壁有无破损以及手术操作方法等，OVCF伴IVC的骨水泥漏为20%～45.3%[8，10]，本组渗漏率34.4%(11/32)，椎体前侧渗漏5例，椎体侧方3例，椎间盘内渗漏3例。OVCF伴IVC发生骨水泥漏的原因除以上几点外，我们认为还包括：由于椎体内裂隙存在，椎体前缘骨皮质不完整，部分上终板有破坏以及复位后椎体前方裂隙张开，这些均易导致骨水泥向椎间盘及椎体前方渗漏。

综上所述，对于OVCF伴IVC，PVP是一种安全有效的治疗手段，手术操作简单、创伤小、并发症少，能显著快速缓解疼痛，矫正后凸畸形，改善患者功能，疗效肯定。由于本组样本量较小，随访短缺乏对照组，期望有更多长期随访及大样本的研究报道。

1 Nieuwenhuijse MJ, Van Rijswijk CS, Van Erkel AR, et al. The intravertebral cleft in painful long-standing osteoporotic vertebral compression fractures treated with percutaneous vertebroplasty: diagnostic assessment and clinical significance. Spine(Phila Pa),2012,37(11):974-981.

2 Wu AM, Chi YL, Ni WF. Vertebral compression fracture with intravertebral vacuum cleft sign: pathogenesis, image, and surgical intervention. Asian Spine J,2013,7(2):148-155.

3 孙 钢，金 鹏，李 敏，等.压缩性骨折椎体真空征的病理与影像表现对照研究.中华放射学杂志，2010，44(2)：165-168.

4 Armingeat T，Pham T，Legre V，et al．Coexistence of intravertebral vacuum and intradiscal vacuum．Joint Bone Spine,2006,73(4)：428-432．

5 Lafforgue P，Chagnaud C，Daumen Legre V，et al． The intravertebral vacuum phenomenon (＂vertebral osteonecrosis＂)． Migration of intradiscal gas in a fractured vertebral body．Spine,1997,22(16)：1885-1891．

6 倪文飞，徐华梓，池永龙，等.椎体裂隙征对经皮后凸成形术疗效的影响.中华外科杂志，2012,50(3):251-255.

7 Fang X, Yu F, Fu S,et al. Intravertebral clefts in osteoporotic compression fractures of the spine: incidence, characteristics, and therapeutic efficacy. Int J Clin Exp Med,2015,8(9):16960-16968.

8 赵 勇，竺湘江，范 滂，等.体位过伸复位联合经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体骨折.中国微创外科杂志，2013,13(4):336-342.

9 龚遂良，陈 宝，范顺武，等.椎体内裂隙样变对经皮椎体后凸成形术疗效的影响.中华骨科杂志，2014,34(1):6-12.

10 方 明，陆建猛，俞武良,等.椎体后凸成形术治疗伴椎体裂隙征陈旧性椎体骨质疏松性骨折的疗效.中华老年医学杂志，2014,33(2):175-178.