股骨髋臼撞击征关节镜下翻修手术16例*

张 辛 徐 雁 鞠晓东 梅 宇 牛星跃 麦合木提·麦麦提敏 孙 疆 王健全

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100191)

股骨髋臼撞击征(femoroacetabular impingement, FAI)最早由Ganz提出：是由于髋关节发育不良、外伤和手术等原因造成股骨头颈结合部和髋臼解剖学异常，在运动中产生骨性撞击导致髋臼关节软骨和盂唇等结构继发性损伤，是导致髋关节骨关节炎发生的重要诱因[1]。随着人们对FAI发病机制认识的深入以及关节镜技术的迅猛发展，髋关节镜技术治疗 FAI已经被越来越广泛地应用[2],髋关节镜治疗FAI和盂唇损伤短期内取得良好的临床效果，术后可迅速恢复运动且并发症发生率低[3，4]。FAI术后症状复发的主要原因以及髋关节镜翻修手术的临床治疗效果是髋关节镜临床研究的主要问题。本研究通过对我科2012 年 9 月～2016 年7月16例FAI术后进行二次髋关节镜手术翻修进行回顾性分析，探讨关节镜手术失败进行翻修的原因。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16 例，男10例，女6例。年龄15～54岁，平均32.1岁。均为单侧，左髋8例，右髋8例。BMI 22.48±3.84。初次诊断均为FAI，初次手术均为髋关节镜手术。初次手术后症状复发至再次翻修手术的时间6～36个月，平均13.7月。均主诉髋关节镜手术后髋关节及周围疼痛(持续疼痛4例，一过性缓解后疼痛复发、加重12例) ，伴随患髋活动受限1例，行走和运动时疼痛加重。疼痛部位：3例腹股沟前方疼痛，12例腹股沟前方和髋侧方、后方疼痛，1 例髋侧方、后方疼痛同时伴关节交锁症状。髋关节活动范围内旋：屈髋0°位为(34.0±8.5)°、屈髋90°位(35.0±12.2)°；外旋屈髋0°位(33.0±6.7)°、屈髋90°位(37.0±4.5)°；外展(39.5±6.6)°和前屈(124.5±13.2)°。前撞击试验(FADIR)阳性15例，外撞击试验(FABER)阳性13例，直腿抬高试验阳性0例，髂腰肌撞击试验阳性1例。影像学检查：4例术前α角50°～55°，其余12例40°～49°(9例术前CE角>40°，3例CE角30°～39°)。7例术前髋臼X正位片出现“8”字征，其余未见。Tönnis分级Ⅰ级12例，Ⅱ级4例。

病例选择标准：①初次诊断均为FAI，初次手术均为髋关节镜手术；②患侧髋关节隙均>2 mm，Tönnis分级Ⅰ～Ⅱ级；③初次手术后持续存在近期加重或缓解后复发加重的髋部疼痛和活动受限，以前方腹股沟区疼痛为主要位置，保守治疗无效；④FADIR阳性伴或不伴有髋关节活动受限；⑤CT三维重建显示股骨头髋臼残余骨性撞击因素，股骨头颈区Cam畸形或髋臼过度覆盖。排除标准：①髋臼骨折；②股骨头缺血性坏死；③Legg-Calve-Perthes病；④Ehlers-Danlos综合征；⑤色素绒毛结节性滑膜炎或Perthes病等。

1.2 方法

硬脊膜外阻滞6例，全身麻醉10例。仰卧于骨科牵引床上，保护会阴部，行术侧下肢牵引。C形臂X线机透视下，牵引术侧髋关节间隙达8～10 mm，充分内收髋关节后内旋。参照Philippon和Sehenker的方法[5]，透视引导下穿刺，建立前外侧关节镜入路，70°关节镜监视下于髋中央间室建立前方入路。关节刀或射频将关节囊适度切开，在中央间室依次检查盂唇、髋臼关节面、股骨头软骨、髋臼顶软骨及圆韧带。对撕裂退变的髋臼盂唇根据损伤情况行盂唇缝合术或盂唇修整术。尽可能缝合修复损伤盂唇，如果不能缝合盂唇，在盂唇成形时尽量多地保留盂唇，以维持髋关节稳定。采用 Outerbridge系统[6]对软骨损伤进行分级，清理损伤软骨组织，如果Ⅳ度软骨损伤进行微骨折治疗[7]。如有髋臼过度覆盖(Pincer畸形)，处理中央间室后放松双下肢牵引，关节镜进入周围间室。屈髋45°，内外旋髋关节，观察股骨头颈区畸形的类型、部位及骨软骨病变情况。术中可见股骨头颈结合部形成隆起增生或Pincer畸形，镜下撞击部位表现为软骨色泽灰变、伴纤维化或龟裂。骨性刨削器 (美国施乐辉公司)行股骨头颈成形术(Cam畸形)或髋臼成形术(Pincer畸形)。利用CT三维重建检查，比较髋臼股骨头成形术前后股骨髋臼形态、骨量磨除情况和确认撞击因素去除(图1)。缝合切开关节囊及皮肤入路。若患者术前查体内撞击(髂腰肌撞击)，术中进行髂腰肌松解。如果术前检查伴大转子压痛及MRI显示臀中肌止点炎症，术中清理大转子滑囊和清理损伤的臀中肌止点。

术后康复：术后1～2 d开始行踝泵练习、股四头肌和髋关节周围肌肉等长收缩练习。术后 3～7 d扶拐下地患肢部分负重行走。在无痛范围内开始髋关节被动活动。术后 4～6 周可部分负重，继续髋关节被动活动的同时进行可耐受范围内髋关节主动活动，包括内收、外展及内外旋等，并加强髋外展、前屈、后伸肌力练习。6周后可全负重行走，恢复下肢正常功能活动。术后 3～6个月逐渐恢复日常活动，尝试散步、慢跑等体育运动。

术后均行仰卧位标准X线正位、Dunn位检查和CT三维重建检查，测量α角。术后定期门诊复查，进行髋关节体格检查，评估髋关节活动度。定期电话随访，了解目前症状改善情况和关节功能恢复情况，进行VAS疼痛评分、改良Harris髋关节评分(the modified Harris hip score, mHHS)和康复指导。

1.3 观察指标

mHHS评分，视觉模拟疼痛评分(visual analog scale, VAS)，Dunn位X线α角、CE角，offset股骨偏移量，病人总体满意度(自制总体满意度标准，0～10分，0分完全不满意，10分最满意)，并发症。

1.4 统计学处理

2 结果

术中见15例髋有盂唇撕裂，8例髋有软骨损伤。15例髋出现持续性凸轮型撞击(Cam畸形)异常，9例髋出现凸轮型撞击和钳夹型撞击 (Pincer畸形)共存。2例髂前下嵴撞击(subspine impingement，SSI)(图2a)，1例髋髂腰肌撞击(iliopsoas impingement，IPI)。16例均行髋关节囊松解，8例髋软骨修整，2例髋盂唇成形，13例髋盂唇缝合，15例髋股骨头颈成形术(Cam畸形)，9例髋臼成形(Pincer畸形)，2例髂前下棘间隙减压(图2b)，1例髂腰肌松解。无血管和神经损伤、股骨头坏死、异位骨化、切口感染、骨折发生，无下肢静脉炎或深静脉血栓形成。清除残余的Cam和Pincer畸形后α角和CE角都明显减小，offset股骨偏移量显著增加,见表1。

图1 a. CT三维重建见初次手术残余Cam畸形(黑色箭头)和Pincer畸形(黄色箭头)；b.二次翻修手术后CT三维重建可见残余Cam畸形(黑色箭头)和Pincer畸形(黄色箭头)已被磨除，骨性撞击因素去除 图2 a. 髂前下棘撞击是指髂前下棘结构变异使髂前下棘间隙变小或消失，导致髂前下棘与股骨头颈部撞击从而引起盂唇撕裂，甚至导致软骨损伤；b.髋关节镜前下嵴成形术和间隙加压术后症状缓解

16例随访16～60个月(中位数38个月)。VAS 评分术后显著低于术前，mHHS末次随访显著高于术前(t=-8.377，P=0.000),见表1。病人总体满意度平均8.46分(4～10分)，其中14例满意度≥7分。无一例需要行全髋关节置换手术。

表1 手术前后观察指标比较

*偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

3 讨论

3.1 FAI残留是造成二次翻修手术的主要原因

本组翻修关节镜手术显示15例残留Cam畸形，9例Cam和Pincer畸形共存。翻修患者的临床症状和体格检查也符合撞击征的表现，所有患者第1次手术时都进行髋臼头颈部成形。由此可见，残存的撞击因素是髋关节镜翻修手术的主要原因。

既往术前后评估FAI主要通过标准骨盆正位和dunn位X 线片作为首选影像学方法。本组患者所有Cam和Pincer畸形都是沿着运动轨迹一定面积的撞击，不是集中于一个局部的骨赘的增生。因此，X线的二维图像可能会忽略不明显的撞击。

本组16例翻修术前均进行CT三维重建，可以三维立体的精确展现头颈部的撞击部位和面积，同时发现残余的FAI，用于术前后的评估弥补X线不足和关节镜手术的视野局限性，增加手术的准确性和成功率，减少因FAI残余而导致的翻修。

翻修手术中发现盂唇和软骨损伤部位，与残余FAI的部位对应。如此高发病率的盂唇和软骨损伤，考虑是由于残余的骨性撞击因素造成。

3.2 翻修手术短中期临床效果满意

本组随访结果表明：髋关节镜翻修手术可在短中期内明显减轻患者疼痛，解除关节绞索等症状，提高患肢运动功能和改善患者生活质量，降低髋关节置换率。但本研究结果表明只有术前经过严格筛选的患者，通过髋关节镜翻修手术才能获得明显的疗效。因此，我们总结髋关节镜翻修手术适应证：①患者初次诊断均为FAI，初次手术均为髋关节镜手术；②患侧髋关节隙均>2 mm，髋关节Tönnis分级Ⅰ～Ⅱ级；③初次手术后持续存在近期加重或缓解后复发加重的髋部疼痛和活动受限，以前方腹股沟区疼痛为主要位置，保守治疗无效；④体格检查FADIR阳性伴或不伴有髋关节活动受限；⑤CT三维重建发现股骨头髋臼残余骨性撞击因素，股骨头颈区Cam畸形或髋臼过度覆盖。手术禁忌证：①Tönnis分级>Ⅱ级的重度骨关节炎；②髋臼发育不良(CE角≤20°)；③髋臼后倾(后壁征 或“交叉征”)；④风湿性疾病、股骨头坏死既往有髋关节周围骨折及手术；⑤有腰椎病变、强直性脊柱炎或骶髂关节疾病。

目前,国际上对于髋关节镜翻修术后也仅限于中期随访结果。Aprato等[8]对74例髋关节镜翻修手术进行3年随访，术后2年髋关节显著改善，第3年患者功能评分虽然下降但仍然高于翻修手术前。我们将继续随访患者，获得翻修手术后的长期效果。

3.3 髋关节外撞击是造成效果不佳的原因

髋关节外撞击即非股骨髋臼撞击，包括：髂腰肌撞击、坐骨-股骨撞击、髂前下棘撞击[9]。髂腰肌撞击：当髂腰肌肌腱滑过骨盆边缘处髂耻隆凸、髂前下棘和股骨头前方时，肌腱和骨盆边缘骨性增生发生撞击[10]。本组1例初次诊断为FAI，术后疼痛不缓解，翻修手术时发现髂腰肌撞击现象，进行关节镜下髂腰肌肌腱松解术后症状缓解。髂前下棘撞击是各种因素引起的髂前下棘结构变异，使髂前下棘间隙变小或消失，导致髂前下棘与股骨头颈部撞击从而引起盂唇撕裂，甚至导致软骨损伤，从而加快软骨退变的进程[11，12]。本组2例翻修时见髂前下棘撞击，行关节镜下髂前下棘成形术，术后症状缓解。

髋关节镜翻修手术最主要的原因是股骨头髋臼撞击因素未彻底去除，残余的骨性撞击导致疼痛和盂唇软骨再次损伤。翻修手术明显改善患者临床症状和关节功能，短中期内提高患者生活质量和髋关节存活率(减少髋关节置换发生率)。

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